Остеохондроз — основная нозологическая форма дегенеративных заболеваний суставов, межпозвонковых дисков (м/п) и связочного аппарата позвоночника, характеризующаяся хроническим прогрессирующим течением. В основе заболевания лежит нарушение равновесия между анаболическими и катаболическими процессами в гиалиновом хряще межпозвонкового диска, приводящее к нарушению функционирования позвоночного сегмента в целом.
Исходя из морфологии и анатомической структуры м/п диска (до 90% воды в пульпозном ядре и наличия протеогликанов и коллагена в соотношении как 65% к 20% и содержания в фиброзном кольце коллагена до 90%), основными механизмами развития дегенеративных изменений являются:
- недостаточный синтез протеингликанов
- усиление катаболических процессов
- активация коллагеназы, фосфолипазы и цитокинов
- гиперпродукция простагландинов Е2 и т.д.
Данные причины в сочетании с постоянной микротравматизацией позвонкового сегмента от чрезмерных или недозированных нагрузок в повседневной жизни, нарушением правил питания у жителей мегаполисов, постоянными стрессовыми ситуациями на работе и в быту приводят к неизбежному изнашиванию и " уплощению " м/ п диска и развитию такого осложнения как протрузия или грыжа.
Наиболее тяжелыми осложнениями при травматических повреждениях позвоночника является межпозвонковая грыжа.
Клинические проявления заболевания: внезапное появление интенсивных болей в позвоночнике, значительное ограничение подвижности в сегментах позвоночника, иррадиация по типу "ломоты", "жжения, "прохождения электрического тока" и др. по различным поверхностям руки или ноги. Часто первичные боли в позвоночнике могут и не появляться в связи с защитным напряжением мышц спины и блоком поврежденного сегмента. В данных ситуациях происходит постепенное нарастание слабости и мышечных атрофий, приводящих к инвалидизации.
Основными методами лечения межпозвонковых грыж являются оперативное и консервативное лечение.
Тактика лечения
В настоящее время при межпозвонковых грыжах назначается либо оперативное вмешательство или консервативная терапия.
По итогам многолетних наблюдений и результатам оперативного и консервативного методов лечения нами отмечено, что показаниями к операции являются:
- размер грыжевого выпячивания свыше 7 мм с угрозой секвестрации;
- парезы и параличи сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря;
- параличи конечностей и сегментов;
- признаки атрофии мышц на фоне отсутствия функциональной активности корешка;
- неэффективность консервативного лечения в течении 3-х месяцев и более (индивидуальный подход).
И в случаях оперативного лечения и при консервативном лечении наиболее эффективными и доступными медикаментозными средствами являются:
Анальгезирующая терапия:
Раствор анальгина 50%-1,0 - Анальгин 50%-2,0
B12-1000 мкг - Но-шпа -2г
Но-шпа-2г - Лазикс-40мг
Реопирин-5,0 в/м - Новокаин 0,25%-100,0 в/в кап
Противовоспалительная терапия
Вольтарен 50мг 3р в сутки (суппозитории - 2 раза в сутки) Мовалис 1т 2р в день
Найз 0,1 2р в день
Местные аппликации
Димексид 50% рр+новокаин 0,5% -10,0 +гидрокортизон 75мг
Препараты, снимающие мышечный спазм:
Сирдалуд 2мг - 3р в день Миоластан 100мг - 3р в день Ботокс 25-75ЕД в/м
Баклофен 10мг - 3р вдень
Мидокалм
Стимуляция микроциркулляции
Трентал 0,4 - 3р в день Теоникол 0,3г - 3р в день Никотиновая кислота 1.0-6.0 в/м
Актовегин 2,0 - в/м
Антиоксидантная терапия
Токоферол (вит Е)- 0,3г в день Витамин С 0,5г в день
Тиоктовая кислота (Тиоктацид, Эспалипон, Берлитион) 0,6г в день - 3-4 месяца
Мексидол 0,125г - 3р вдень - 1 месяц и более
Коррекция психосоматических расстройств
Одним из главных аспектов комплексной терапии является вторичная (в ранних случаях диагностики - первичная) профилактика прогрессирующих процессов дегенерации хрящевой ткани при помощи хондропротективной терапии (хондропротекторы), вызывающей:
- стимуляцию синтеза протеогликанов и коллагеновых волокон хондроцитами
- снижение активности лизосомальных ферментов
- увеличение резистентности хондроцитов к воздействию цитокинов
- активацию анаболических процессов
Основные группы препаратов:
- Гликозамин сульфат (ДОНА, Виатрил, Артрил, Остемин) - восполняют дефицит глюкозаминов в организме, стимулируют синтез хондроитинсерной кислоты (1,5г в день в течении 6 недель, в последующем - перерыв на два месяца (с последующим повтором) Может вызывать инсулинрезинстентность
- Хондроитин - сульфат (Структум) - 1,5 г в день в течении 4-8 недель
- Препараты гиалуроновой кислоты (Гиалуронан, Синвикс, Остенил,терафлекс,артра)
- Алфлутоп - содержит мукополисахариды, пептиды, аминокислоты, К, Ca) - тормозит активность гиалуронидазы (в/м 1,0 - 20 дней)
- Диацерин
- Эстрогены
- Неомыляющие соединения авокадо и сои (Пиаскледин 300) - стиулирует синтез протеингликанов, коллагеновых волокон, угнетает продукцию плазминогена,
- чрезкожное введение противовоспалительных препаратов: ПАНТОГЕМАТОГЕН и КАРИПАЗИМ.
Хронический гемодиализ позволяет поддерживать удовлетворительное состояние больного на уровне стабильной субуремии (Е. М. Тареев, 1972). Это достигается благодаря частым повторным гемодиализам. Стало очевидным, что для поддержания удовлетворительного состояния больного в течение многих лет необходимо производить 2-3 диализа в неделю, общей продолжительностью не менее 30 часов (В. М. Ермоленко, 1972). Более редкие диализы, даже при хорошем самочувствии больного оказывались неудовлетворительными. Первые гемодиализы, чтобы избежать синдрома нарушенного равновесия, должны быть менее продолжительными и проводиться через 1-2 дня.
Для предотвращения свертывания крови в аппарате применяется гепарин. Доза гепарина, необходимого для диализа, может зависеть как от чувствительности больного к препарату, так и от активности самого препарата. Гепарин, поступающий в отделение хронического гемодиализа, должен быть тщательно выверен и стандартизирован. Индивидуальная чувствительность больного к гепарину зависит от состояния свертывающей и антисвертывающей систем крови. Поэтому в ходе первых гемодиализов показатели коагулограммы проверяются несколько раз с целью подбора оптимальной дозы стандартного раствора гепарина. У некоторых больных, особенно с признаками гипотиреоза, в ответ на введение большой дозы гепарина может повыситься уровень свободного тироксина сыворотки крови (De Veber a Schatz, 1969). Вследствие этого через 40 мин повышается АД, появляется тахикардия. При постоянной гепаринизации (капельное введение) подобный эффект может отмечаться через 4-6 ч от начала гемодиализа. Обычно в течение гемодиализа расходуется 80-225 мг гепарина. Методики гепаринизации при гемодиализе подробно описаны в работе И. И. Дерябина и М. Н. Лизанец (1973).
С учетом стремления вести хронические гемодиализы без гемотрансфузий, что резко снижает посттрансфузионные реакции и опасность заражения гепатитом, диализатор заполняется не донорской кровью, а каким-либо стерильным изотоническим раствором. Чаще всего используется физиологический раствор и полиглюкин.
Состав диализирующего раствора на первых этапах лечения хроническим гемодиализом может подбираться индивидуально с учетом кислотно-щелочного равновесия и нарушений электролитного баланса. Однако со стабилизацией состояния больного необходимо перейти на стандартный состав диализирующего раствора, корригируя баланс электролитов не с помощью прерывистых диализов, а путем постоянно принимаемых пероральных препаратов. Стандартный состав диализирующего раствора обычно включает: натрий-130-135 мэкв/л, калий - 2- 3 мэкв/л, хлор-101 -105 мэкв/л, кальций - 3 мэкв/л, магний- 1 -1,5 мэкв/л, ацетат - 35 мэкв/л, глюкозу или декстрозу- 200 мг%. Осмолярность раствора - 283 моем/л. Температура диализата должна находиться в пределах 36-37° С. Система диализирующего раствора не стерильна. Она должна тщательно мыться и дезинфицироваться после каждого гемодиализа, что позволяет избежать значительного роста микробной флоры. Для дезинфекции чаще всего используют препараты, содержащие активный хлор. После этого система тщательно отмывается от дезинфицирующего раствора. Описаны случаи развития гемолитической анемии при наличии в диализирующем растворе хлорамина, чаще используемого для хлорирования воды (Coburn, 1973). Введение больным аскорбиновой кислоты предотвращает или резко снижает гемолиз.
У вновь поступивших на диализ больных в начале и в конце гемодиализа исследуются гематокрит, содержание креатинина, мочевины и электролитов в сыворотке крови. Частый контроль биохимических показателей приводит к значительной кровопотере и дефициту железа. При стабилизации состояния больного лабораторный контроль производится гораздо реже, что позволяет снизить кровопотери в 10-15 раз (Hocken а. Marwach, 1971).
Больные находятся на диете, содержащей 40-80 г полноценных белков, 12-50 мэкв/л натрия, 50-100 мэкв/л калия, 300-1000 мл воды с общим калоражем 3000-6000 ккал (Baillod и др., 1969). Индивидуализация диеты и стандартные условия ведения диализов позволяют подобрать наиболее оптимальный вариант диетического режима больного с учетом объема физической нагрузки и способности пораженных почек регулировать водный и электролитный баланс.
Медикаментозная терапия больных, находящихся на гемодиализе, должна проводиться с учетом измененного биологического периода полураспада лекарственных препаратов при хронической уремии, а также способности лекарств выводиться из организма в ходе диализов. Дозы препаратов обычно снижаются в 2-4 раза. Отдают предпочтение малотоксичным препаратам, которые хорошо выводятся через желудочно-кишечный тракт (В. М. Ермоленко, 1972; Dutz u. Mebel, 1973).
Реабилитация больных на гемодиализе зависит от стадии почечной недостаточности, выраженности сопутствующих осложнений и организации работы диализного центра. На хроническом гемодиализе полная реабилитация не наступает. Почти полная реабилитация, когда больной способен вести полноценную работу и жизнь с минимальными ограничениями, достигается у 60-70% больных. Примерно 25% больных возвращается обществу со значительными ограничениями. 5-10% больных становится инвалидами и находится в полной социальной и экономической зависимости от общества. Такие показатели реабилитации больных достигнуты в диализных центрах с четко отлаженной системой стационарного и домашнего диализа, оснащенных современной аппаратурой (Baillod и др., 1969). Они гораздо выше средних показателей реабилитации, достигнутых в диализных центрах Европы и Америки. Так, по данным ЕДТА за 1968 год почти полной реабилитации удалось добиться только у 57% больных, частичной - у 21%- Существенного улучшения не было достигнуто у 22% больных. Реабилитированные больные остаются трудоспособными в течение 3-5 лет (Drukker и др., 1968). По мнению Baillod и др. (1969), 100% реабилитация достигается у больных с нормальными величинами артериального давления, с позитивным азотистым балансом, которые психически полноценны и могут сами себя обслуживать.
Проблема реабилитации больных тесно переплетается с понятием адекватности гемодиализа. На рис. 107 представлена динамика некоторых биохимических показателей в процессе лечения гемодиализом у больного В. 34 лет. Больной регулярно получал гемодиализы 3 раза в неделю по 6-7 часов с помощью аппарата АИП-140. Состав диализирующего раствора стандартный. Почти полная реабилитация больного достигнута через несколько месяцев от начала гемодиализов. Уровень креатинина колебался в пределах 11 мг% до диализа и 7 мг% после диализа. Мочевина снизилась до 110 мг% перед диализами и 70 мг% после диализов. Содержание кальция не превышало 4,5 мэкв/л, а калия 4,8 мэкв/л. После 3-месячной терапии АД стабилизировалось в пределах 150/90 мм рт. ст. Вес тела возрос с 59 кг до 62 кг. Признаки сердечной недостаточности отсутствовали. Отеки и застои в легких не выявлялись. В начале 6-го месяца лечения было принято решение перейти на гемодиализы продолжительностью 8-9 часов. С удлинением на несколько часов гемодиализа усилилась слабость. К концу диализа появились головные боли, боли в левой половине грудной клетки стенокардитического характера, значительные перепады артериального давления. Больной стал болезненно реагировать на всю процедуру гемодиализа. Все эти признаки указывали на развитие к концу диализа синдрома нарушенного равновесия.
Рис. 107. Динамика некоторых биохимических показателей больного В. 34 лет в процессе лечения хроническим гемодиализом. Диагноз: хронический диффузный гломерулонефрит. ХПН III ст. Диализ проводился 3 раза в неделю по 6-8 ч каждый. Аппарат-АИП-140. Диализирующий раствор: Na -130 мэкв/л. К - 2,5 мэкв/л; Са - 3,5 мэкв/л; Cl - 99 мэкв/л.
С возвращением к прежнему режиму гемодиализа самочувствие больного заметно улучшилось. Аналогичная ситуация была отмечена еще у одной больной, получавшей гемодиализную терапию по удлиненной программе.
Исходя из вышеизложенного, можно полагать, что наиболее оптимальным режимом гемодиализа на аппарате АИП-140 с двумя функционирующими секциями диализатора следует считать трехразовый диализ по 6-7 часов общей продолжительностью 18-21 час. В зарубежной литературе за эталон адекватности принят трехразовый диализ по 8-10 часов на диализаторе типа Kiil общей продолжительностью 24-30 часов в неделю. Именно при таком режиме гемодиализа удалось добиться наиболее полной и продолжительной реабилитации больных (Edson и др., 1972; Barber и др., 1975). С точки зрения гипотезы «средних молекул» (Babb и др., 1971, 1972) укорочение времени диализа на аппаратах АИП-140 вполне оправдано, так как площадь его диализатора на 0,5 м 2 больше, чем у диализатора Kiil.
Смертность больных на диализе находится в обратно пропорциональной зависимости от продолжительности внепочечного очищения. В первый и второй год лечения гемодиализом умирает 47-43% больных, тогда как на четвертый и пятый годы терапии смертность снижается до 20% и 10% соответственно. Следовательно, на гемодиализе удовлетворительный эффект достигается в основном за счет адекватной терапии уже на ранних этапах развития уремии.
Причиной смерти диализных больных могут быть различные осложнения, о чем свидетельствуют данные таблицы 117.
Таблица 117 Основные причины смерти диализных больных (в %)
| Причина смерти | В диализном отделении I ЛМИ | По данным Drukker и др. (1968-1970) |
| Сердечная недостаточность.... | 36 | 26-32 |
| Инфекция............. | 14 | 16-19 |
| Мозговые сосудистые нарушения. . | 7 | 11-12 |
| Отек мозга............ | 14 | 7-8 |
| Кахексия. . . ......... | 0 | 6-7 |
| Инфаркт миокарда......... | 0 | 3-4 |
| Гепатиты............. | 0 | 2-3 |
| Кровопотери............ | 7 | 1 |
| Технические ошибки в ходе диализа | 0 | 3 |
| Другие причины.......... | 21 | 13-20 |
Как следует из таблицы, основная масса больных погибает в ходе диализов от сердечной недостаточности, мозговых катастроф, инфекции и кахексии. Тем не менее до сих пор в диализных центрах встречаются технические ошибки, ведущие к гибели больных. На ранних этапах гемодиализной терапии (в первые 2-3 месяца диализов) от инфекционных осложнений умирает примерно четвертая часть больных (Franz, 1973). В последующем процент инфекционных осложнений несколько снижается. Если осложнения, ведущие к смерти, развиваются еще до гемодиализа, лечение мало перспективно и во многих центрах считают, что таким больным диализ не показан.
10. Тактика лечения
Выбор тактики лечения включает два различных по природе, но тесно взаимосвязанных этапа:
2) получение от больного письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий.
Когда речь идет о серьезном вмешательстве типа полостной хирургической операции, эти этапы бывают относительно сложны и оформляются официально путем подписания соответствующего документа . Однако они составляют неотъемлемую часть даже краткой врачебной консультации. Когда врач просто говорит больному, что тот должен делать, и больной этому предписанию следует, подразумевается наличие с одной стороны - рекомендации, с другой - согласия, даже если первая четко не обоснована, а второе формально не зафиксировано. Таким образом, принятие решения о тактике лечения всегда включает два разных процесса, неразличение которых - источник часто возникающих трудностей.
С одной стороны, некоторые врачи считают, что им виднее и ожидают, что больной согласится с их рекомендациями, не раздумывая и не спрашивая второго мнения. Такие врачи обычно чувствуют в чужом мнении угрозу своему авторитету, не любят, когда больной проявляет любопытство, и готовы отказаться от больного, если тот отклоняет их рекомендации.
С другой стороны, все больше врачей видят свою задачу в том, чтобы сообщать голые факты, не высказывая собственного мнения. Такие врачи излагают больному все касающиеся его конкретные сведения, но сами ничего не рекомендуют. Больному трудно иметь дело и с этим типом врачей из-за их отстраненной манеры поведения, нежелания брать на себя ответственность за результаты лечения и неспособности внушить доверие к своей профессиональной компетентности.
Некоторые больные специально ищут врачей одного из таких типов, признавая правомерность применяемого ими подхода, однако сейчас по-настоящему грамотным специалистом все чаще считается тот, кто умеет справиться с обеими задачами - выработкой рекомендаций с разъяснением их сути больному и получением от него письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий.
Рассмотрим, какие факторы должен учесть врач при выработке рекомендаций. После этого обсудим процесс получения письменного согласия, взглянув на те же факторы глазами больного.
Обсуждая безопасность лечения, мы ориентировались на два характеризующих ее параметра - вероятность побочных эффектов и их выраженность. Те же самые показатели применимы и для характеристики эффективности предполагаемого лечебного метода. Таким образом, теоретически задача врача при выборе тактики лечения сводится к сравнению вероятности и выраженности положительного воздействия каждого потенциально применимого лечебного метода с вероятностью и выраженностью его отрицательного воздействия. Как же подойти к этому сложному анализу потенциальной пользы и опасности? Часто дело ограничивается оценкой одной только вероятности. Однако при наличии результатов клинических испытаний можно сравнивать опасность и пользу с помощью показателя, называемого иногда оньотным количествам больных. Рассчитывая это число, мы допускаем, что у больных экспериментальной группы (получающих лечение), прогноз лучше, чем у больных контрольной группы (естественное течение болезни); тогда для выявления пользы данного метода необходимое число больных составит:
хорошего исхода в
Вероятность
хорошего исхода в
* Вероятность \ * Вероятность * (хорошего исхода в) - (хорошего исхода в) *экспериментальной группе * \ контрольной группе*
Допустим теперь, что по имеющимся данным вероятность благоприятного исхода в экспериментальной группе равна 3/5, а в сходной по всем прочим параметрам контрольной 2/5. Тогда необходимое число больных для выявления пользы выбранного метода составит:
Этот расчет показывает, что для получения одного дополнительного благоприятного результата нужно использовать данный метод у пяти больных. Расчет применим для сравнения разных методов лечения или для сопоставления пользы выбранного метода с его опасностью".
"Когда эти числа используют для сравнения разных методов лечения, следует учитывать, что продолжительность применения разных методов в экспериментах могла быть неодинаковой. Однако если известно, сколько длилось лечение в каждом случае, это несоответствие удается учесть, взяв сравнимую основу для сопоставления. Л*мм. dam.
Число больных, у которых применяется данный лечебный метод; необходимое для того, чтобы проявилось его неблагоприятное воздействие (осложнения лечения), рассчитывается аналогичным образом:
* Вероятность осложнений в*
* экспериментальной группе*
(Вероятность осложнений
*в контрольной группе
Если, скажем, определенное осложнение отмечается у двоих из ста леченых больных (из экспериментальной группы) и только у одного из ста нелеченых (из контрольной группы), то необходимое число больных для выявления опасности данного осложнения при использовании выбранного метода составит:
Можно параллельно рассчитать два параметра: число больных, у которых нужно применить данный лечебный метод, чтобы получить один дополнительный положительный результат и один дополнительный отрицательный результат. Например, можно рассчитать число больных, которым нужно назначить определенный препарат, чтобы предотвратить один случай инфаркта миокарда, и число больных, при котором этот препарат вызовет одно дополнительное осложнение, например мозговой инсульт. Если первое число равно 5, а второе - 100, стало быть, вероятность того, что лечение принесет больному пользу в 20 больше, чем вероятность того, что оно нанесет вред. Часто это все, что требуется для выработки рекомендаций, особенно если считать мозговой инсульт и инфаркт миокарда одинаково опасными исходами, ожидаемыми примерно в одни и те же сроки.
Однако описанный процесс не так прост, как кажется. Врачам часто приходиться опираться не на объективные результаты клинических испытаний, а на собственные, иногда очень примерные оценки вероятности того или иного исхода (оценочная вероятность). Надо учитывать и то, что один и тот же исход болезни значит для разных больных разное, как неодинаковы и сроки разных потенциальных исходов.
Оценочная вероятность подразумевает более или менее обоснованное предположение, которое строится как на литературных данных о влиянии определенного лечебного метода на разные группы больных, так и на сведениях, собранных о конкретном больном.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
Реальные последствия - это исход болезни с точки зрения больного. Многое зависит от индивидуальных особенностей: известно, что один и тот же исход воспринимается разными людьми неодинаково, идет ли речь о потере ноги, слепоте или даже мозговом инсульте.
Чтобы сформулировать свои рекомендации, мы должны объединить оценочную вероятность с реальными последствиями. Это можно сделать количественно, использовав метод, называемый анализом решений , однако чаще ограничиваются чисто качественным сопоставлением, обычно почти бессознательным, не рассматривая отдельные компоненты решения.
Чья точка зрения при этом важнее - наша собственная или больного? Желательно, чтобы наши рекомендации максимально учитывали мнение больного, хотя это бывает нелегко. И все же именно больному тут принадлежит решающее слово - ему давать письменное согласие на выполнение наших рекомендаций.
Итак, в процессе выработки лечебных рекомендаций и получения письменного согласия имеется два источника неопределенности - оценочная вероятность и реальные последствия. Обратимся теперь к процессу получения письменного согласия. Сначала рассмотрим предъявляемые к этому процессу требования, а затем обсудим, как избежать многих ошибок, подстерегающих врача в ходе выполнения двойной задачи - выработки лечебных рекомендаций с разъяснением их сути больному и получения от него письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий.
ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ
В соответствии с законодательством и принятыми профессиональными нормами, больной, дающий письменное согласие на проведение лечебно-диагностических мероприятий, должен:
Быть способен принимать решение;
Обладать достаточной для принятия решения информацией;
Быть свободен в принятии решения .
СОГЛАСИЕМ ПРОВЕДЕНИЕ ЗЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЙ ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ ИЛИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ НАГРУЗКОЙ
Мне будет проведено исследование, включающее запись электрокардиограммы во время физической нагрузки. Это исследование проводится для изучения деятельности сердца. Запись электрокардиограммы во время физической нагрузки в ряде случаев позволяет выявить особенности сердечной деятельности, которые не проявляются в состоянии покоя.
Для записи электрокардиограммы мне наложат провода (электроды) на конечности и на грудную клетку. Затем мне предстоит идти по бегущей дорожке или вращать педали специального велосипеда. Нагрузка будет постепенно возрастать, пока частота сокращений сердца не достигнет определенного уровня или пока не возникнет необходимость прекратить нагрузку по другой причине.
Для правильною лечения у меня будет исследовано кровоснабжение сердца во время нагрузки. Если пробы, с физической нагрузкой для этого окажется недостаточно, то мне будет проведена медикаментозная проба. Для этого в вену будут вводить дипиридамол, добутамин или другой препарат, позволяющий создать условия нагрузки на сердце. Как и во время пробы с физической нагрузкой, будут наложены электроды. Затем мне будут вводить в вену препарат в возрастающей дозе, пока не будет достигнуто его достаточное действие или пока не будет введена полная доза. В это время будет дополнительно применен один из методов, позволяющих увидеть сердце: это будет изотопное или ультразвуковое исследование. Цель этих методов - оценить влияние нагрузки на кровоснабжение сердца или его функцию. Исследование может осложниться нарушениями сердечного ритма (нерегулярные сокращения сердца), резким повышением либо снижением артериального давления, головокружением, одышкой, чувствам нехватки воздуха. К редким осложнениям предстоящей мне процедуры относятся тяжелые сердечные приступы, которые могут привести к смерти. Будут приняты все необходимые меры предосторожности, которые заключаются во внимательном наблюдении за сердечным ритмом и артериальным давлением до, во время и после исследования. Оборудование и медикаменты для оказания неотложной помощи будут наготове. Исследование будет проводить подготовленный специалист или медсестра под руководством врача.
Я понял все вышеизложенное. Врач ответил на все мои вопросы. Даю свое добровольное согласие на проведение исследования.
Итак, первое условие - больной должен быть способен принимать решения. Речь идет не только о дееспособности в юридическом смысле. Больной должен понять суть дела и вникнуть во все детали. Согласно определению Президентской комиссии по биоэтике, способность принимать решения требует набора устойчивых ценностей и целей, способности понимать и сообщать информацию, а также способности обосновывать и обдумывать свой выбор . Таким образом, речь идет о том, что больной должен обладать достаточным интеллектом для того, чтобы сделать свой выбор и сообщить о нем, обработать полученную информацию, оценить ситуацию и ее последствия для собственной жизни. Другими словами, его нужно вовлечь в интеллектуальную работу, необходимую для принятия решения. Часто этот этап практически не занимает времени, поскольку больной изначально считается способным принимать решения, если нет явных свидетельств обратного.
Допуская, что больной в состоянии дать письменное согласие на проведение лечебных мероприятий, мы должны обеспечить его всей необходимой для этого информацией.
Теоретически врач обязан изложить ему основные этапы, через которые он сам прошел, прежде чем сформулировал свои рекомендации. В результате больной получает всю необходимую информацию и свободу выбора. Решение вопроса о том, какая именно информация является необходимой и достаточной, входит в компетенцию врачей и юристов. В американских судах используют три стандарта . Первоначально (в некоторых штатах такая практика существует и сейчас) применялся профессионально-ориентироаанный подход, согласно которому врач должен сообщать больному то, что сообщают своим больным его пользующиеся хорошей репутацией коллеги. Позднее большинство юристов стало использовать стандарт рассудительного человека (его еще называют объективным)", врач обязан сообщать все, что хотел бы знать оказавшийся на месте больного рассудительный человек. Недавно стал применяться и субъективный, ориентированный на конкретного больного подход, требующий предоставления всех сведений, которые тот хочет получить.
Учитывая противоречивость всех этих подходов и трудности выполнения их условий, можно понять, насколько сложно иногда врачу определить, какая именно информация необходима больному. Обычно эта проблема решается так: врач сообщает только те сведения, которые он использовал для сравнения различных вариантов лечения и выработки окончательных рекомендаций. Такой объем информации в сочетании с ответами на вопросы больного, по-видимому, является разумным компромиссом. В частности, необходимая для больного информация должна включать следующие обязательные сведения:
Обоснование лечения: прогноз в его отсутствие, предпосылки для использования рекомендуемого лечебного метода;
Основные ожидаемые результаты лечения и обсуждение тех особенностей больного, которые могут повлиять на результат;
Основные опасности лечения, включая вероятность, тяжесть и время проявления возможных побочных эффектов;
Обсуждение альтернативных лечебных методов.
Эта информация позволяет больному проследить за ходом врачебной мысли. Описание основной пользы и потенциального риска предлагаемого лечения дает ему возможность составить собственное мнение о вероятности и тяжести тех или иных неблагоприятных последствий. Обсуждение альтернативных лечебных методов позволяет больному взвесить все за и против, касающиеся их применения.
Получив необходимую информацию, больной должен быть в состоянии свободно ею пользоваться и свободно принимать решения. Последнее означает, что выбор лечебного метода - прерогатива больного. Свобода выбора, т. е. отсутствие принуждения, подразумевает также, что он должен получить информацию в такой форме, которая бы в максимальной степени исключала как одностороннее изложение фактов, так и скрытые или даже неосознанные попытки повлиять на принимаемое решение. Отсутствие принуждения означает свободу от угроз, в том числе от угрозы прекращения медицинской помощи. Если решение больного для врача неприемлемо, последний обязан предложить альтернативный источник медицинской помощи, если, конечно, она может быть оказана легально. Таким образом, письменное согласие подразумевает способность делать выбор, обладание необходимой информацией и свободу выбора.
Когда врач дает рекомендации, а больной стоит перед выбором, возможен целый ряд врачебных ошибок. Наиболее рельефно проблемы проявляются в ходе получения письменного согласия, поэтому удобно использовать именно этот процесс для анализа потенциальных отклонений от верного пути. Прежде всего будем исходить из того, что больной компетентен принимать решения, и начнем с получения им необходимой информации. Обсудим, насколько различаются представления врача и больного о вероятности и результате, как влияет на решение третий фактор, который мы будем называть отмщением к риску. Затем мы обратимся к свободе выбора и рассмотрим, каким образом врачи сознательно или неосознанно пытаются влиять на выбор больного. Наконец, мы вернемся к способности последнего принимать решения и проанализируем, куда может завести неверная ее трактовка.
Оценочная вероятность
Субъективная оценка вероятности положительного или отрицательного результата лечения и в случае врача, и в случае больного нередко определяется тем, насколько им легко этот результат себе представить. Вероятность отрицательных результатов часто подменяется способностью вообразить их.
Если у врача только что умер больной на операционном столе, а у другого больного диагностическое обследование спровоцировало серьезные осложнения или проявилось побочное действие лекарственного препарата, то вполне понятно, что он будет склонен переоценивать вероятность таких ситуаций. Кроме того, многим врачам свойственно суеверие, что удачи и неудачи идут полосами: то все время везет, то не везет. Больной тоже склонен оценивать вероятность результата, исходя из живости представления о нем. Если друг или родственник умер от лимфогранулематоза или сердечной недостаточности, больному легче проанализировать риск и пользу лечения, однако он в то же время скорее всего переоценит возможность плохого исхода.
Человеку обычно трудно оценить вероятность какого-либо события. Если эта вероятность на самом деле ниже 1–2 %, ее обычно сильно переоценивают или недооценивают. Так, и врачи, и больные могут переоценивать вероятность смертельного исхода в результате небольшой хирургической операции либо развития опасных для жизни осложнений под действием широко используемых лекарственных средств. И напротив, они могут вовсе не учитывать такие случаи как слишком нереальные и слишком страшные, чтобы о них думать.
Как сделать оценку врача и больного более точной? Для этого используют несколько методов.
1. Расчет опытного количества больных позволяет представить данные исследований в наглядной форме. Рассмотрим такой пример: при профилактическом лечении аспирином ожидается один дополнительный случай геморрагического инсульта на 2 000 практически здоровых мужчин среднего возраста, тогда как инфаркт миокарда можно предупредить в одном случае из 100; не нужно особого труда, чтобы воспринять информацию об этих редких событиях, когда она представлена в такой форме.
2. Когда речь идет о небольшом риске, не превышающем 1–5 %, удобнее рассчитать шанс, а не вероятность. Так, вместо вероятности 2 %, можно говорить о шансе 1:49 (или округленно 1:50). Разницу между вероятностью 2 % и 4 % ощутить непросто; сравнение шансов 1:24 и 1:49 делает разницу более наглядной.
3. Широко распространенный способ оценки редких событий - сравнение связанного с ними риска с тем риском, который окружает нас в повседневной жизни. Так, врачи часто пользуются, а иногда и злоупотребляют сравнением вероятности того или иного события с вероятностью попасть под машину. Если такая аналогия правильно отражает ситуацию, то она полезна. Однако врач должен сознавать, что риск гибели в автокатастрофе или смерти от острого инфаркта миокарда хотя и довольно высок, но все же растянут во времени, тогда как предлагаемое лечение может представлять собой непосредственную угрозу для жизни.
Таким образом, одна из самых обычных ошибок врачей и больных - нереалистичные представления о вероятности того или иного исхода. Нужно помочь больному разобраться в сообщаемых ему цифрах и сопоставить их с собственным жизненным опытом, чтобы он оценил вероятность точнее.
Реальные последствия
Как уже говорилось, реальные последствия - это исход болезни в оценке больного. Важный фактор, особенно при принятии сложных решений, - приемлемость жизни при той или иной степени инвалидности. Выбор между хроническим гемодиализом и пересадкой почки, медикаментозным лечением ишемической болезни сердца и коронарным шунтированием, химиотерапией и симптоматическим лечением метастатического рака зависит от того, как врач и больной смотрят на различные формы инвалидности.
Некоторые результаты лечения кажутся и врачу, и больному совершенно ужасающими; в этом случае может произойти переоценка их тяжести, а в ряде случаев - и вероятности. Жизнь без ноги, с колостомой или после мастэктомии некоторым кажется непереносимой. К счастью, с преувеличенным страхом больного зачастую не так трудно справиться, если попросить его подробно рассказать об опасениях. Беседа с другими людьми, живущими счастливо и продуктивно после ампутации ноги, колостомии или мастэктомии, может оказаться для больного очень полезной и превратит его страх во вполне реалистичную озабоченность.
Помимо различных взглядов на результат лечения, врачей и больных часто разделяет неодинаковое понимание временного фактора. Для врача год жизни больного может означать просто вдвое меньше, чем два года. Однако для больного этот первый год бывает гораздо важнее второго, особенно если он позволяет привести в порядок свои дела, побыть с семьей и друзьями, совершить давно задуманное путешествие. Кроме того, больные могут с полным на то основанием больше интересоваться качеством, а не количеством оставшейся жизни. Долгая жизнь в больнице, полная страданий, воспринимается как существенно меньшая ценность, чем короткий период активной работы или развлечений. Таким образом, результаты лечения и временной фактор могут восприниматься врачами и больными совершенно по-разному. Недооценка врачом этих различий чревата серьезными ошибками при принятии решений о тактике лечения.
Отношение к риску
В идеальном случае рекомендации врача основаны на оценочной вероятности того или иного исхода и реальных последствиях предполагаемого лечения. Если эти факторы говорят в пользу данного лечебного метода, то теоретически врач должен его рекомендовать. Однако часто на рекомендации врача и последующее решение больного влияет отношение их обоих к риску.
Врачи обычно заявляют о своем р/и*онатном отношении к риску, о неподверженности эмоциям. Другими словами, они стараются рекомендовать тот или иной лечебный метод, только когда вероятность его благоприятного результата превышает риск возможных осложнений". На самом деле лишь немногие люди (и врачи здесь не исключение) настолько рациональны, чтобы не страшиться редких, но катастрофических событий. Большинство покупает всевозможные страховки, чтобы защитить себя от крупных потерь, не взирая на неизбежные траты в виде страховых взносов. Такое поведение вызвано нежеланием рисковать. С другой стороны, в определенных ситуациях многие стремятся к риску. Они готовы к неизбежным маленьким потерям, если получат взамен хотя бы минимальную вероятность крупного выигрыша, даже если разум говорит против подобного решения. Доказательство тому - популярность лотерей и азартных игр. Большинство людей в ущерб рациональным расчетам стремятся избежать риска или, наоборот, рискнуть, в зависимости от обстоятельств.
Со страхованием и лотереей сравнимы и широко распространенные клинические ситуации, когда врач или больной явно нерационально относятся к риску. Нераспознание таких случаев - источник серьезных ошибок. Больные склонны избегать риска, если ситуация не может ими контролироваться и связана с низкой, но ощутимой вероятностью очень тяжелого исхода. Так, большинство людей боится авиакатастроф гораздо больше, чем автомобильных аварий. Аналогичным образом, многие больные и врачи-нехирурги настороженно относятся к операциям независимо от связанного с ними риска. Низкая, но ощутимая вероятность таких исходов, как смерть на операционном столе или тромбоэмболия легочной артерии в послеоперационном периоде, может побудить больного к отказу от операции. Он, как и врач-нехирург, часто предпочтет медикаментозное лечение, легче поддающееся контролю и не грозящее пусть редкими, но очень страшными последствиями. Другими словами, и врачи, и больные временами не приемлют риска из-за так называемого эффекта страховки.
Бывает, что неизвестность (произойдет ли событие? если да, то когда?) совершенно непереносима для больного и для врача. Однако врач может помочь больному меньше бояться риска. Для этого нужно создать у больного ощущение, что он, хотя бы отчасти, контролирует ситуацию. Например, если объяснить больному, что ранняя активизация снижает риск тромбоэмболии легочной артерии, а значит, после операции нужно побыстрее переходить в категорию ходячих, влияние эффекта страховки уменьшится. Больной, бросающий курить или сбрасывающий вес перед хирургическим вмешательством, не только уменьшает связанный с операцией риск, но и активно включается в лечебный процесс, который теперь отчасти находится и под его собственным контролем. Некоторые больные признают, что нежелание рисковать заставляет их предпочесть статус кво неизвестному результату лечения. Естественно, избегать риска - полное право больного. Люди сильно различаются по своей подверженности эффекту страховки. Некоторые больные сознательно выбирают формы лечения, не поддающиеся их контролю, но связанные с меньшей вероятностью тяжелых осложнений.
Это позволяет им уклониться от ответственности за участие в лечебном процессе, которое иногда требует от человека изменения устоявшихся поведенческих стереотипов. Таким образом, два человека с одинаковыми шансами определенного исхода могут, основываясь на своем отношении к риску, выбрать различные методы лечения.
Еще одна широко распространенная ситуация, в которой ни врачи, ни больные не остаются равнодушными к риску, это быстрое ухудшение состояния больного. Когда болезнь прогрессирует, а лечение не приносит ожидаемого результата, больные приобретают склонность к азартным, рискованным решениям. Врачи и больные, как баскетболисты, чувствующие, что время матча на исходе, часто спешат с броском". Эта спортивная аналогия вполне подходит для объяснения многих героических усилий, имеющих мало шансов на успех. И врачи, и больные с трудом откажутся от попытки изменить ситуацию, если есть хотя бы минимальная надежда.
В сложившейся в США медицинской системе больные, готовые рискнуть, обычно имеют для этого все возможности. Врачу в одиночку слишком трудно устоять перед их требованиями. Профессиональные нормы, традиции лечебного учреждения, мнение коллег - средства, помогающие ослабить этот эффект лотереи.
Таким образом, ошибки при выработке тактики лечения часто обусловлены трудностью оценки вероятности и тяжести предполагаемого исхода, а также нерациональным отношением к риску осложнений. Сейчас мы увидим, что ошибки бывают связаны и со способом, который избирает врач для сообщения больному необходимой информации. Итак, обратимся к проблемам, возникающим при принятии решения больным.
Свобода выбора
Хотя открытые угрозы не оказывать медицинскую помощь непослушным легко распознать и отвести, сообщение больному информации в форме, никак не ограничивающей свободу его выбора, - исключительно трудная задача. Элемент принуждения присутствует всегда, когда врач представляет факты односторонне, так что у больного не складывается целостной картины происходящего. Врач может увлечься наглядностью и представить факты в таком устрашающем виде, что у больного возникнет неоправданное чувство страха перед болезнью или конкретным лечебным методом. Так, подчеркивая реальную, хотя и очень низкую вероятность заразиться СПИДом при переливании крови, можно заставить больного отказаться от хирургической операции. Аналогичным образом, небольшой риск прободения язвы двенадцатиперстной кишки можно использовать для получения согласия на хирургическое лечение этой болезни.
Всем известен эффект наполовину пустого - наполовину полного стакана", врач может подчеркивать либо 5 %-ную вероятность смерти, либо 95 %-ную вероятность выживания. От того, что именно он выделит, во многом зависит решение больного. Хотя от этого эффекта трудно полностью избавиться, свести его действие к минимуму можно, если представить факты обоими способами, например, сначала подчеркивая возможность смерти, а потом - вероятность исцеления.
Кроме того, иногда полезно попросить больного рассказать, что именно он понял из сообщенных ему сведений. Это позволит без труда определить, видит ли он наполовину полный стакан или наполовину пустой, и затем привлечь его внимание к неоднозначности ситуации.
Описанный эффект зависит не только от наших слов, но и от нашего тона. Бесстрастное, без пауз, перечисление фактов, обычно создает у больного впечатление высокого профессионализма врача и его уверенности в сказанном, но не отражает всей сложности стоящей перед врачом и больным задачи. Кроме того, врачи обычно увереннее говорят о дозах лекарственных препаратов, о путях их введения и т. д., чем о целесообразности применения того или иного лечебного метода. Мы бы хотели вашего согласия на внутривенное введение 60 мг адриамицина раз в три недели звучит намного внушительнее, чем мы считаем нужным попробовать лечить вас адриамицином. Трудно совсем избавиться от принуждения. Фактически те врачи, которые наиболее склонны к установлению продуктивного взаимодействия с больными, как раз и могут чаще других использовать свое влияние для незаметного принуждения.
Обсудив с больным вероятность того или иного исхода болезни при ее естественном течении, пользу и возможную опасность лечения, сообщив ему необходимую и достаточную информацию в форме, исключающей принуждение, врач, как правило, убеждает больного в правильности своих рекомендаций. Иногда врач и больной по крайней мере приходят к единому мнению о том, в чем именно они не согласны. Однако временами врачу бывает трудно понять, почему больной отказывается от данного лечения или настаивает на каком-то определенном его варианте. В таких случаях полезно вновь обратиться к способности больного принимать решения.
Способность принимать решения
Если больного изначально сочли способным принимать решения, то нельзя отказывать ему в этой способности только потому, что ход его мыслей непонятен, а сделанный им выбор нас не устраивает. Иногда выбор взрослого человека кажется нелогичным, но он может быть основан на вполне сложившейся системе взглядов, например религиозных. Однако, если уж у врача возникли сомнения в способности больного принимать решения, надо уметь перейти к трудному процессу ее оценки. Способность понимать явно нарушена у людей с помраченным сознанием. Однако понимание требует не только ясного сознания и умения сосредоточиться. Часто мы судим о понимании по устойчивости принятых решений.
Когда возникают сомнения, следует проверить устойчивость решения больного, задав ему тот же вопрос через некоторое время. Если больной каждые несколько часов меняет свой выбор, это обычно показывает, что его способность принимать решения серьезно нарушена.
Что касается способности рационально использовать информацию, то она может страдать из-за значительного ослабления внимания, интеллекта или памяти. Эти способности больного нужно с самого начала проверить, попросив его пересказать своими словами услышанное от врача. Естественно, от последнего требуется четкое изложение необходимых фактов. Следует также убедиться в том, что больной понимает, на что он собственно согласен; для этого надо спросить, что по его мнению произойдет, когда он даст согласие. Умение больного правильно оценивать ситуацию и ее последствия проверить труднее, однако вопросы типа какая у вас болезнь? или в чем вы видите смысл операции? часто помогают выявить людей со слабой способностью принимать решения.
Уровень оценки ситуации и ее последствий можно сначала уточнить, просто спросив больного, что сильнее всего повлияло на его решение прибегнуть (или не прибегать) к данному типу медицинского вмешательства. Если больной приводит доводы типа хочу избавиться от боли или эта операция слишком опасна, стало быть он адекватно оценивает ситуацию .
Оценить способность больного принимать решения бывает порой очень трудно, и в случае сомнений врачу может потребоваться консультация с коллегами или даже с юристами. Когда же такая способность налицо, а обычно так и бывает, полезно применить метод, известный как анализ суждений.
Анализ суждений помогает разобраться в ситуации, когда понять решение больного трудно. Выделяют два широко распространенных типа нарушений процесса построения суждений, и врач обязан их распознавать .
Во-первых, возможны случаи, когда выбор, который делает больной в данный момент, не соответствует его прошлому поведению или известным его взглядам. Женщина, требующая амниоцентеза для определения, нет ли у плода болезни Дауна, но в то же время выступающая за полное запрещение абортов, может либо чрезмерно полагаться на благоприятный прогноз, либо не замечать своей непоследовательности. Часто справиться с такой непоследовательностью в принятии решений помогает простое разъяснение: С одной стороны, вы настаиваете на амниоцентезе, а с другой - не собираетесь делать аборт, если обнаружится болезнь Дауна. Объясните, пожалуйста, ход ваших мыслей. Вопросы такого типа способны заставить больного пересмотреть свои выводы. В конечном итоге больные имеют полное право быть нелогичными и рожать детей с болезнью Дауна, однако врач обязан распознавать неоднозначные ситуации, не идти на поводу у больного, а стараться помочь ему принять внутренне непротиворечивое решение.
Вторая обычная причина неверных суждений связана с особенностями психического состояния больного, мешающими ему должным образом сосредоточиться на принятии решения. Тревога и депрессия - широко распространенные причины рассеянности и неадекватных оценок. Хотя эти состояния обычно не делают больного неспособным принимать решения (и не должны считаться критериями его некомпетентности), они могут мешать ему слышать сказанное врачом, обдумывать информацию и составлять свое суждение. Когда налицо проблемы, обусловленные эмоциональными факторами, часто полезнее отложить вопрос об окончательном решении и обратить внимание на психическое состояние больного. Коррекция тревожного-депрессивного состояния поможет больному сосредоточиться и в полной мере использовать свои способности делать выбор.
Согласно методу анализа суждений, способность больного осмысливать информацию тесно связана с тем, как и когда она ему сообщается. Женщина, только что узнавшая, что у нее рак молочной железы, обычно не готова к немедленным решениям. Для осознания новой реальности и последующего выбора необходимо время.
Когда решения больного кажутся бессмысленными, нужно удостовериться, что он правильно понял информацию. Для этого недостаточно просто повторить ему основные сведения - необходимо выяснить, что мешает человеку их воспринять и осмыслить. Часто больному можно помочь вопросами типа что, по-вашему, будет дальше? или чего вы больше всего боитесь?. Такие вопросы нередко позволяют понять, что именно пугает больного и не дает воспринять услышанное.
Иногда больные не способны преодолеть свой ужас перед болью, перед подключением к аппарату искусственного дыхания, избавиться от аналогий с родственником, умершем во время операции. Чтобы помочь больному составить суждение, отражающее его истинные намерения, полезно разобраться в ходе его мыслей. Например, у больных нередко возникают ложные ассоциации такого рода: Если у меня много общего с имярек, то и реагировать на лечение я буду так же, как он. Если у знакомого, принимавшего данный препарат, развилась язвенная болезнь или импотенция, то больной может ждать то же самое для себя. Выявление такого рода ассоциаций позволяет устранить проблему, слегка видоизменив предлагаемый метод лечения, приняв дополнительные меры предосторожности или просто разъяснив больному, в чем особенность его случая.
Еще труднее бывает с больными, которые путают причину со следствием и считают, например, что причиной плохого исхода может послужить скорее не сама болезнь, а средство ее лечения. Ход рассуждений здесь может быть таким: Моя мать умерла через шесть месяцев после того, как начала принимать лекарство от давления. Значит, и мне грозит то же самое. Подобным больным, не понимающим, насколько их суждения лишены логики, помочь труднее всего. Обычно они глухи ко всем доводам разума. Преодолеть их стойкое предубеждение иногда удается либо путем привлечения к беседе других членов семьи, которые напомнят, как тяжело была больна мать перед назначением пресловутого гипотензивного препарата, либо уговорив начать с низкой дозы, позволяющей избежать побочных эффектов и проникнуться доверием к предложенному лечебному методу.
Итак, процесс выработки тактики лечения включает в себя два самостоятельных, но тесно связанных этапа: выработку врачебных рекомендаций и получение от больного письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий. Ошибки, обусловленные недооценкой каждого из этапов, широко распространены в медицинской практике. Непосредственной причиной ошибочного решения может быть различие в оценках врачом и больным вероятности и значимости того или иного результата лечения; иногда источником ошибки служит неодинаковое отношение к риску у врача и больного.
Еще одним источником ошибок может стать неверный способ сообщения информации, нужной больному для принятия решения. Наконец, несмотря на достаточность информации и полную свободу принятия решения, некоторые больные просто неспособны адекватно воспринять полученные сведения. Врач должен уметь распознавать такие ситуации и помогать больному в полной мере применять его способности.
Принятие решений о тактике лечения - трудный процесс. Невозможно достичь полной независимости в принятии решения и идеального понимания ситуации. Поэтому у больного часто возникает искушение поднять руки вверх и целиком положиться на мнение врача. Однако не торопитесь с выводом, что больной не хочет участвовать в принятии решения, - постарайтесь все же привлечь его к сотрудничеству. Сделав это, вы с удивлением обнаружите, как на самом деле больной к нему стремится. К счастью, особого искусства здесь не требуется. Главное для врача - спокойно изложить свои рекомендации, обосновать выбор данного лечебного метода и сообщить об основных ожидаемых результатах и возможных опасностях. Затем надо ответить на вопросы больного. Несмотря на неизбежные трудности, сопряженные с принятием решения, нужно не так уж много времени и внимания, чтобы значительно улучшить результаты этого процесса.
Хорошие решения - еще не гарантия хорошего результата, однако они дают шансы на успех и основу для непредвзятой оценки результатов, если последние будут хуже, чем ожидалось. Тем не менее хорошие решения мало значат, если их неправильно выполняют. Поэтому теперь пора обратить внимание на следующий этап, а именно - на проведение лечебных мероприятий.
Проблема травматического сдавления головного мозга (ТСГМ) постоянно находится в центре внимания исследователей всего мира не только потому, что число неблагоприятных исходов до сих пор остается высоким (до 30% - в специализированных и до 80% - в неспециализированных стационарах), но и благодаря появлению новых методов диагностики, хирургического и консервативного лечения и коррекции.
ТСГМ (внутричерепные гематомы и гидромы, очаги размозжения и ушиба мозга, вдавленные переломы, пневмоцефалия, множественные субстраты компрессии), по нашим данным, встречается у 15% больных с черепно-мозговыми повреждениями. Оно характеризуется жизненно-опасным нарастанием нарушений витальных функций и неврологического дефицита, требует экстренной диагностики и решения вопроса об оперативном вмешательстве.
Клиническая картина
Клиническая картина ТСГМ многообразна, динамична и зависит от ряда факторов:
- локализации и степени ушиба мозга, на фоне которого формируется гематома;
- локализации и вида компримирующего мозг субстрата;
- возраста пациента;
- наличия сопутствующих внечерепных повреждений и соматических заболеваний.
Она складывается из различной выраженности общемозговых (появление или усугубление нарушений сознания, усиление головных болей, повторная рвота, психомоторное возбуждение), очаговых (появление или усугубление гемипареза, одностороннего мидриаза, фокальных эпилептических припадков и др.) и стволовых (появление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, патологические стопные знаки, диссоциация сухожильных рефлексов и менингеальных симптомов по оси тела и др.) симптомов.
Классический вариант клиники ТСГМ встречается относительно редко (при оболочечных гематомах, чаще эпидуральных, формирующихся на фоне ушиба мозга легкой или средней степени тяжести).
Для него характерна трехфазность в динамике состояния сознания. После черепно-мозговой травмы (ЧМТ) наступает утрата сознания (обычно на 10-30 мин), затем происходит его восстановление - полное или частичное (развернутый или стертый светлый промежуток), длящееся от нескольких минут до нескольких дней, после чего наступает вторичное расстройство сознания вплоть до комы, если не устраняется сдавление мозга.
Чаще встречается вариант клинического течения ТСГМ без светлого промежутка. Это бывает в тех случаях, когда сдавление мозга формируется на фоне его тяжелого ушиба, алкогольной интоксикации, при субдуральных гематомах, очагах размозжения или множественных субстратах компрессии, которые, по нашим данным, наблюдаются в половине случаев ТСГМ.
Необходимо иметь в виду, что иногда не удается выявить факт утраты сознания после травмы, хотя клиника компрессии мозга выражена. Это обычно бывает при хронических субдуральных гематомах, которые постепенно накапливаются, достигая значительного объема (до 150- 200 мл). Причина тому- незначительная травма головы, которой пациент не придал значения, и длительное компенсированное состояние больного.
Варианты клинической картины ТСГМ характерны для всех форм компрессии: вид компримирующего субстрата, его локализация и уровень компенсации мозговых функций влияют на соотношение выраженности общемозговых, очаговых и стволовых симптомов у каждого конкретного пострадавшего.
- при ограниченных вдавленных переломах свода черепа в клинической картине доминируют очаговые неврологические симптомы;
- для субдуральных гидром и пневмоцефалии характерны эпилептические припадки;
- при обширных острых субдуральных гематомах, очагах размозжения мозга обычно наблюдаются глубокая утрата сознания, грубые очаговые и стволовые симптомы;
- при гематомах, локализующихся в задней черепной ямке, рано нарастает окклюзия ликворных путей и внутричерепная гипертензия, выявляются мозжечковые симптомы, нарушение глотания, стволовые знаки.
Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), без преувеличения, произвели революцию в диагностике ТСГМ, в частности тяжелой ЧМТ. Однако эти высокоинформативные методы визуализации не исключают необходимости исследования и анализа динамики клинической картины, что обусловлено следующими факторами:
- врачи скорой медицинской помощи должны в течение короткого времени оценить состояние больного и постараться клинически поставить диагноз;
- к сожалению, до настоящего времени не все лечебные учреждения, особенно районного звена, располагают КТ или МРТ, а в некоторых даже крупных центрах не организовано круглосуточное их функционирование;
- нередко критическое состояние больного не позволяет выполнить КТ/МРТ.
Первичные повреждения головного мозга при ЧМТ: ушибы легкой, средней и тяжелой степени, размозжение мозгового вещества, диффузное аксональное повреждение - могут в значительной степени усугубляться вторичными повреждениями, которые нередко становятся доминирующими, определяющими клиническую картину и прогноз.
Они возникают вследствие развертывания каскада сосудистых и биохимических нарушений, запускаемых первичной травмой. Особое значение имеют местная циркуляторная гипоксия, местное токсическое воздействие продуктов распада тканей (эндотоксемия). Исход в значительной степени зависит от того, насколько удается предупредить или свести к минимуму вторичные повреждения мозга.
Вторичные повреждения головного мозга делятся на интракраниальные (гематомы, отек и набухание мозга, гидроцефалия) и экстракраниальные (гипо- или гиперосмолярность, артериальная гипо- или гипертензия, анемия, гипо- или гиперкапния, гипертермия). Эти повреждения в конечном итоге способствуют развитию гипоксии, внутричерепной гипертензии, отеку, дислокации и вклинению мозга.
Особое место в патогенезе, клинической манифестации и исходе ТСГМ принадлежит нарушениям мозгового кровообращения. Практически при всех тяжелых ушибах и сдавлении головного мозга развивается ишемия той или иной степени выраженности. Причинами ее могут быть снижение мозгового кровотока в бассейне пораженной артерии и нарастание гипоксии, недостаток кислорода в крови вследствие респираторных расстройств и дисбаланса между доставкой, потребностью и потреблением кислорода мозгом.
Факторами риска развития ишемии мозга являются: сдавление артериальных и венозных сосудов в зоне ушиба и компрессии мозга, спазм сосудов при субарахноидальном кровоизлиянии, гипоперфузия из-за высокого внутричерепного давления (ВЧД), а также анемия, длительная артериальная гипотензия при сочетанной и множественной травмах.
В зависимости от превалирования той или иной причины ишемия может быть краевой, чаще вследствие дислокации и транстенториального вклинения мозга, и локальной, возникающей непосредственно в зоне сдавления мозга. Диффузные ишемические нарушения связаны с распространенным вазоспазмом или длительно не устраненной компрессией мозга. Ишемия значительно усугубляет состояние пострадавшего и трудно поддается терапии.
- Пострадавший с тяжелой ЧМТ - это больной с быстро прогрессирующими нарушениями мозгового кровообращения. Все лечебные мероприятия должны предусматривать меры их коррекции и профилактику вторичных дисгемий. Затягивание с операцией при наличии внутричерепной гематомы чревато не только дислокацией мозга, но и развитием необратимых ишемических некрозов в ткани мозга, приводящих к смерти пострадавшего или к значительному неврологическому дефициту.
- Важен сам факт динамичности мозгового кровотока во время оперативных вмешательств. Неадекватная анестезия, грубые манипуляции на мозге неминуемо приведут к усугублению сосудистых расстройств; исходное состояние мозгового кровотока уже характеризуется как неустойчивое. При вмешательствах на фоне массивного субарахноидального кровоизлияния необходимы меры предосторожности с целью предотвращения усугубления ангиоспазма после операции.
- Обосновано назначение после операции терапии, способствующей реперфузии ишемизированных зон и предупреждению расширения зон некроза, профилактике отсроченного формирования внутричерепных гематом.
Исследованиями, прежде всего сотрудников Российского нейрохирургического института им. А.Л. Поленова, показано, что внутричерепные гематомы формируются в первые три часа после травмы. Однако динамическая КТ позволила внести коррективы в это утверждение. Оказалось, что часть из них может формироваться спустя длительное время (несколько часов и даже суток).
Этот факт очень важен, поскольку необнаружение гематомы в первые часы после травмы, в том числе при КТ-, МРТ- исследовании, не означает, что диагностическая задача однозначно решена. За больным следует установить динамическое клиническое наблюдение и ежедневный КТ- контроль, по крайней мере в течение недели.
Отсроченные гематомы могут возникать при отрыве тромба, вследствие расплавления очага ушиба- размозжения, а также в результате массивной неконтролируемой дегидратационной терапии, когда резко спадает отек мозга и освобождающееся подоболочечное пространство заполняется кровью.
Отсроченное по времени формирование внутричерепных гематом необходимо отличать от формирования гематом, возникающих вследствие вторичной травмы мозга. При этом происходит расширение зоны первичного некроза с вовлечением в патологический процесс исходно интактных участков мозга.
Внутримозговые геморрагии могут возникать как на стороне удаленной гематомы или очага размозжения, так и на противоположной стороне. Этому способствуют внутрибольничная транспортировка, судорожный синдром, гипертермия, анемия, гипоксия, неадекватная интенсивная терапия и анестезиологическое пособие, а также травматичное оперативное вмешательство.
Вторичный инсульт всегда опаснее, так как протекает на фоне повышенной уязвимости мозговой ткани ко всем видам агрессии.
Лечебная тактика
В Нижегородском нейрохирургическом центре на лечении ежегодно находится около 200 больных с ТСГМ. Большой опыт по оказанию помощи таким пострадавшим, целенаправленное изучение проблемы в течение многих лет позволили разработать алгоритмы действий в зависимости от вида и локализации компримирующего субстрата, уровня компенсации мозговых и общеорганизменных функций, динамики данных нейровизуализации (КТ, МРТ).
Нами выделено 5 вариантов хирургической тактики: немедленная операция (1,3%), экстренная операция (79%), отсроченная операция (4,5%), плановая операция (10,2%), консервативное лечение (5%).
Немедленная операция показана при бурно, буквально за считанные минуты, нарастающих симптомах дислокации, что проявляется обычно глубоким расстройством сознания, предельной анизокорией, расстройствами дыхания. Нет времени не только на дополнительные инструментальные методы диагностики, но нередко даже на полноценную обработку операционного поля.
Разрез мягких тканей - линейный. Задача - в кратчайший срок опорожнить большую часть гематомы через фрезевые отверстия, затем после стабилизации витальных функций (обычно через 2-4 ч) продолжить операцию в более благоприятных условиях: выполнить декомпрессивную трепанацию черепа.
Немедленная операция чаще всего показана больным с эпидуральными или обширными субдуральными гематомами, нередко сочетанными с очагами размозжения мозга.
Тактика удаления компримирующего субстрата (чаще это субдуральная гематома) у больных в критическом состоянии осуществляется в два этапа и носит название «Damage control» - контроль повреждений. Часть ранее считавшихся безнадежными больных удается спасти.
Экстренная операция . Подавляющее число больных с острыми и подострыми травматическими внутричерепными гематомами оперируются в экстренном порядке. В этом случае есть небольшой резерв времени (1-2 ч) для уточнения диагноза с помощью инструментальных методов диагностики и подготовки к операции.
Ошибочно использовать все методы дополнительной диагностики - это требует много времени и не несет необходимой для вмешательства информации. После неврологического осмотра делается рентгенография черепа и КТ, а особо тяжелым больным - только КТ.
Показания к экстренной операции:
- общее тяжелое состояние больного;
- нарушение сознания - от глубокого оглушения до комы различной степени тяжести (12-4 балла по шкале ком Глазго - ШКГ);
- повторяющиеся эпилептические припадки;
- гематомы, локализующиеся в задней черепной ямке;
- явные признаки дислокации и ущемления ствола (брадикардия, анизокория, ипсилатерапьные гемипарезы);
- вдавленные переломы свода черепа, сопутствующие внутричерепным гематомам;
- смещение М-эха более 5 мм;
- данные компьютерной томографии (гематомы, влекущие за собой выраженный полушарный и перифокальный отеки мозга со смещением желудочков;
- деформация или полное сдавление желудочка на стороне компрессии;
- деформация базальных цистерн или отсутствие их визуализации).
При этом виде операции выполняют разрез мягких тканей - линейный или подковообразный. Выпиливается костный лоскут размером 6×7; 10×12 см, затем он обычно удаляется и консервируется, твердая мозговая оболочка вскрывается полуовальным разрезом, не ушивается, производится ее пластика аллотрансплантатом с подшиванием в виде фартука или репереном.
Отсроченная операция . Показания к операции ставятся после попытки консервативного лечения, чаще - у больных с внутримозговыми и субдуральными гематомами. Объем гематом- обычно 40-70 см3 на фоне ушиба мозга средней степени тяжести.
Критерии отказа от экстренной операции:
- сознание- ясное или оглушение различной степени тяжести (15-12 баллов по ШКГ);
- отсутствие выраженных дислокационных симптомов (анизокории, пареза взора вверх, ипсилатерапьного пареза конечностей, патологических стопных знаков);
- пульс не реже 60 в минуту, отсутствие грубых нарушений дыхания и кровообращения, обусловленных дислокацией и ущемлением ствола;
- пирамидные симптомы, не достигающие степени грубого пареза или паралича конечностей;
- отсутствие грубых афатических расстройств, повторяющихся эпилептических припадков;
- отсутствие вдавленных переломов свода черепа на краниограммах;
- отсутствие смещения М-эха или его наличие не более 5 мм;
- на КТ внутримозговые гематомы, локализующиеся в передних отделах лобных долей, оболочечные, особенно субдуральные, не влекущие за собой выраженного перифокального отека мозга и смещения срединных структур;
- боковые желудочки и базальные цистерны могут быть поджаты с одной стороны, но прослеживаются.
Дальнейшая тактика определяется стойким или усиливающимся цефалгическим синдромом, углублением нарушений сознания:
- усугубляются или появляются вновь очаговые симптомы (афазия, парезы конечностей, эпиприпадки);
- улавливаются или нарастают признаки дислокации ствола мозга и внутричерепной гипертензии;
- появляются полнокровие вен или застой на глазном дне;
- не уменьшается или увеличивается смещение М-эха;
- отмечается отрицательная динамика по данным КТ (нарастают отек мозга и смещение желудочков, их сдавление и деформация, не визуализируются базальные цистерны, иногда увеличивается первоначальный объем гематомы).
В этих случаях прерывается консервативное лечение и ставятся показания к операции. Как правило, попытка консервативного лечения ограничивается сроком 1-7 сут.
Отсроченное вмешательство должно производиться своевременно. При первых признаках ухудшения состояния больного выполняется костно-пластическая трепанация, реже - декомпрессивная.
Плановая операция производится при хронических супратенториальных гематомах. Понятие «плановая операция» - весьма относительное. Хотя больные - клинически компенсированные, это нередко не соответствует данным инструментальных методов обследования: на КТ/МРТ обнаруживается смещение желудочковой системы, иногда достигающее 15 мм, желудочки поджаты, на глазном дне могут обнаруживаться застойные явления.
Состояние больного позволяет произвести детальное обследование и подготовку к вмешательству, которое осуществляется после подтверждения диагноза. Костнопластическая или декомпрессивная трепанации выполняются в исключительных случаях: при многокамерных гематомах или при необходимости наружной декомпрессии. В подавляющем большинстве гематомы опорожняются через дренаж из 1-2 фрезевых отверстий в течение 3 сут под контролем КТ.
Консервативное лечение возможно главным образом при внутримозговых гематомах, локализующихся в пределах полушарий, и при оболочечных гематомах, объем которых не превышает 40-50 см3.
Состояние больных - изначально компенсированное, сознание - ясное или умеренное оглушение (13-15 баллов по ШКГ). Нет признаков дислокации и ущемления ствола. По данным КТ, смещение срединных структур либо отсутствует, либо не превышает 3-4 мм, визуализируются базальные цистерны.
Оперативное вмешательство при любой клинической форме ТСГМ решает следующие задачи:
- удаление субстрата компрессии;
- достижение надежного гемостаза;
- создание оптимальных условий для последующего восстановления мозговых функций.
Эффективность решения этих задач обеспечивается:
- во-первых, проведением оперативного вмешательства по устранению сдавления мозга до развития дислокационного синдрома или при его начальных стадиях;
- во-вторых, выбором оптимального доступа к субстрату компрессии, использованием операционной оптики и микроинструментов; увеличением операционного поля на 3,2-8,0 ед. в зависимости от этапа вмешательства;
- в-третьих, минимальной травматизацией тканей, особенно мозга, инструментами и шпателями; применением по показаниям малоинвазивных методик.
К малоинвазивным методикам относятся: опорожнение хронических субдуральных гематом через 1-2 фрезевых отверстия; удаление гематом с помощью эндоскопической техники, когда под контролем зрения измельчаются и убираются сгустки крови, достигается гемостаз; лечение оболочечных и внутримозговых гематом методом их тромболизиса.
Через фрезевое отверстие аспирируется жидкая часть гематомы, затем в ее полость через катетер дробно вводится стрептокиназа, при обязательном КТ-контроле. Этот метод особенно показан пожилым и ослабленным больным. Малоинвазивные вмешательства, безусловно, имеют некоторые преимущества перед традиционной трепанацией черепа, однако следует подчеркнуть, что для каждого из них существуют строгие показания и ряд ограничений, когда они не могут быть применены.
- в-четвертых, очень важно адекватное окончание операции. Оптимальным является ушивание или пластика твердой мозговой оболочки, сохранение костного лоскута. Если для пластики твердой мозговой оболочки практически нет противопоказаний, то сохранить костный лоскут после вмешательства, т.е. выполнить костно-пластическую трепанацию, удается не всегда. Декомпрессивная трепанация показана при выраженном отеке и пролабировании мозга, изначально тяжелым декомпенсированным больным, при отсутствии уверенности в надежности гемостаза;
- в-пятых, хирургическое удаление компримирующего мозг субстрата - это, безусловно, важный, но всего лишь этап в лечении больного. Не меньшее значение имеет ведение пострадавшего в послеоперационном периоде, адекватное назначение интенсивной медикаментозной терапии. От того, насколько удастся справиться с отеком мозга, нарушением церебральной гемодинамики, предупредить вторичную травму мозга, воспалительные осложнения, зависят судьба больного и качество его жизни.
Интенсивная терапия тяжелой ЧМТ
Многочисленные рекомендации по интенсивной терапии тяжелой ЧМТ, основанные главным образом на личном опыте авторов, фрагментарных, не всегда корректных исследованиях эффективности того или иного препарата, вносят путаницу и дезориентируют практического врача. Поэтому во всем мире, а в последние годы и в нашей стране интенсивная терапия, в частности при тяжелой ЧМТ, после устранения сдавления головного мозга строится на принципах доказательной медицины.
Они включают определенный алгоритм действий, соблюдение стандартов диагностики и лечения. К сожалению, в настоящее время имеются значительные трудности повсеместного внедрения этих стандартов в практику.
Это обусловлено тем, что они предусматривают необходимость не только клинического динамического наблюдения, но и мониторинга кровообращения, дыхания, оксигенации, внутричерепного давления, газов в артериальной и венозной крови и т.д., возможность многократного КТ-исследования в круглосуточном режиме, что доступно примерно в 15-20% лечебных учреждений, куда госпитализируются больные с ЧМТ.
Основные направления интенсивной терапии: коррекция нарушений внешнего дыхания и гемодинамики, лечение внутричерепной гипертензии, нормализация микроциркуляции и метаболизма мозга, купирование судорожного синдрома, профилактика и лечение внутри- и внецеребральных осложнений, неврологического дефицита.
Борьба с нарушениями внешнего дыхания начинается с обеспечения проходимости воздухоносных путей, вплоть до трахеостомии. Показаниями к искусственной вентиляции легких служат:
- кома (по ШКГ - 8 баллов и менее);
- апноэ или неэффективное дыхание (частота дыхания реже 12 или свыше 35 в минуту);
- патологические типы дыхания;
- ЧМТ, сочетанная с травмой лицевого скелета и/или грудной клетки;
- прогрессирующее ухудшение неврологического статуса;
- серийные эпиприпадки;
- гипоксия и/или гиперкапния (рО2<75 мм рт. ст., рСО2>45 мм рт. ст.).
Наряду с обеспечением адекватного газообмена не менее важными являются контроль и поддержание на необходимом уровне системной гемодинамики .
Во избежание снижения перфузии мозга систолическое артериальное давление должно быть в пределах 100-140 мм рт. ст. Особо нежелательна длительная артериальная гипотензия. Назначается инфузионная терапия (Волювен 6%, Хаес-Стерил 10%, а также Полиглюкин, Макродекс, Желатиноль, Плазма). Если она малоэффективна, проводится инотропная поддержка (допамин - 3 — 8 мкг/кг в минуту).
Причинами внутричерепной гипертензии являются внутричерепные кровоизлияния, отек и набухание головного мозга, нарушения ликвороциркуляции, а также гипоксия и артериальная гипотензия. Мониторинг внутричерепного давления позволяет контролировать и своевременно корригировать интенсивную терапию внутричерепной гипертензии.
Препаратом выбора для ее лечения является 20% раствор маннитола- 0,5 г/кг массы тела; назначают по 4 инфузии через 20 мин + перорально 20 мг фуросемида + 200 мл коллоидов. Обязательными условиями являются нормоволемия и осмолярность не более 32 мосмоль/л.
Ошибочно в острейшем периоде при нарушениях витальных функций, выраженной внутричерепной гипертензии назначать общеизвестные препараты: Церебролизин, Актовегин, Глиатилин, Кортексин, ноотропы идр., которые в этих условиях в лучшем случае бесполезны, а то и вредны. Их применяют обычно спустя 5-10 сут после устранения сдавления мозга.
Проблема травматического сдавления головного мозга далека от окончательного решения, многие ее практически важные аспекты по-прежнему дискутабельны и требуют дальнейшего изучения.
Например, какова должна быть тактика при множественных субстратах компрессии? Какие из них следует удалять и в каких случаях можно оставить внутричерепные гематомы и очаги размозжения и пытаться лечить их консервативно (комбинированное лечение)? Как часто и когда приходится идти на отсроченную операцию в связи с «агрессией» оставленного субстрата?
Необходимо уточнить показания к тому или иному виду оперативного вмешательства при ТСГМ: костно-пластическая или декомпрессивная трепанация, эндоскопия, фибринолиз гематом, а также показания к поэтапному удалению субстратов компрессии, изучить возможности совершенствования интенсивной медикаментозной терапии.
Решение этих вопросов - один из резервов улучшения результатов лечения травматического сдавления головного мозга.
ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ Г. МОСКВЫ
ПРИКАЗ
МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ СОВЕТ НАРОДНЫХ ДЕПУТАТОВ
N 541
(Д)
В лечебных учреждениях, оказывающих экстренную хирургическую
помощь, остаются все еще высокими показатели послеоперационной
летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной
полости.
По данным бюро медицинской статистики в 1986 году общая
послеоперационная летальность (для всех возрастов) составила: при
непроходимости кишечника 20% (в 1985 г. - 20,9%), остром аппендиците -
0,43% (в 1985 г. - 0,39%), прободной язве желудка и двенадцатиперстной
кишки - 13,4% (в 1985 г. - 13,8%), ущемленной грыже - 6,6% (в 1985 г.
6,6%), остром холецистите 4,1% (в 1985 г. - 4,7%), что значительно
выше общесоюзного уровня.
Немаловажной причиной высокой летальности являются недостатки в
организации диагностики и лечения хирургических больных на современном
уровне развития медицинской науки.
Некоторые кафедральные коллективы, работающие в больницах города,
к сожалению, неправильно организуют диагностический и лечебный
процесс, используя в работе традиционно сложившиеся, но устаревшие
хирургические установки.
Для улучшения лечения больных с наиболее часто встречающимися
острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости Советом
профессоров при Главном управлении здравоохранения разработаны
указания по диагностике и лечению острого аппендицита, ущемленной
грыжи, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки,
гастродуоденальных кровотечений, острого холецистита, острого
панкреатита, непроходимости кишечника, перитонита.
Указания составлены с учетом имеющегося оборудования и штатов
специалистов в подавляющем большинстве больниц г. Москвы.
совещании заведующих хирургическими кафедрами, заместителей главных
врачей по хирургии, районных хирургов, заведующих хирургическими
отделениями, и после коррекции некоторых положений, были одобрены.
На основании вышеизложенного утверждаю:
Указания по диагностике и лечению острых хирургических
заболеваний органов брюшной полости (приложение к настоящему приказу).
Приказываю:
1. Руководителям районных органов здравоохранения, главным врачам
городских больниц, медико - санитарных частей:
Принять Указания по диагностике и лечению острых хирургических
заболеваний органов брюшной полости к руководству и исполнению и
провести необходимые организационные мероприятия.
2. Главному врачу станции скорой и неотложной медицинской помощи
тов. Шматову А.В. учесть данный приказ в оперативной работе.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на
главного хирурга ГУЗМа тов. Спиридонова И.В.
Начальник Главного управления
здравоохранения Мосгорисполкома
В.Н. Мудрак
N 541
Приложение
К приказу ГУЗМ
N 541
Разработано Советом профсоюзов
При Главном управлении здравоохранения
Мосгорисполкома
Главный хирург РСФСР,
Академик АМН СССР, проф.
В.С. Савельев
Главный хирург
Главного управления
Здравоохранения
Мосгорисполкома, д.м.н.
И.В. Спиридонов
УКАЗАНИЯ
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
КЛАССИФИКАЦИЯ: острый катаральный, флегмонозный, гангренозный и
перфоративный аппендицит. Осложнения острого аппендицита:
аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, перитонит
(местный, распространенный).
Догоспитальный этап. Малейшее подозрение на острый аппендицит
требует направления больных в стационар. Наблюдение на дому
недопустимо.
ДИАГНОСТИКА. В приемном отделении в течение одного часа со
времени поступления в стационар больным должны быть проведены
диагностические (осмотр, термометрия, определение числа лейкоцитов в
крови) или дифференциально - диагностические исследования
(консультации смежных специалистов, рентгеноскопия, хромоцистоскопия,
анализ мочи и пр.) При исключении острого аппендицита больных
необходимо наблюдать в палате приемного отделения на протяжении не
менее 12 часов с обязательной консультацией ответственного дежурного
хирурга и повторными лабораторными исследованиями. Диагностированный в
приемном отделении острый аппендицит является показанием к немедленной
госпитализации больных в хирургическое отделение или направлению в
операционную. Диагностированный острый аппендицит - абсолютное
показание к экстренному оперативному вмешательству - аппендэктомии.
Операция противопоказана лишь при аппендикулярном инфильтрате без
признаков абсцедирования.
В диагностически неясных случаях в первые часы пребывания больных
в хирургическом отделении должны быть использованы дополнительные
методы исследования (формула белой крови, урография, лапароскопия и
т.д.). При невозможности их применения, а также при наличии
перитонеальных признаков и симптомов интоксикации показано оперативное
вмешательство с использованием срединно - срединной лапаротомии с
последующим расширением вверх или вниз в зависимости от обнаруженной
патологии.
ЛЕЧЕНИЕ. Оперативное вмешательство проводится в большинстве
случаев под местной анастезией из косого переменного доступа в правой
подвздошной области. При симптомах выраженного местного перитонита
(при значительных сроках с момента заболевания) или распространенного
перитонита производят нижне - срединную лапаротомию под наркозом. При
использовании доступа в подвздошной области нередко возникает
необходимость его расширения, что достигается продлением разреза на
влагалище прямой мышцы живота по ходу медиального угла разведенных
косых мышц живота.
При катаральном аппендиците до удаления червеобразного отростка
необходима ревизия 80-120 см, подвздошной кишки, а у женщин и
гениталий для исключения другой патологии. Следует воздержаться от
"попутной" аппендэктомии при обнаружении апоплексии яичника,
внематочной беременности и т.п. Лигирование основания червеобразного
отростка производят кетгутом.
Погружение культи отростка выполняют путем наложения кисетного и
зет-образного шелковых швов (желательно на атравматической игле).
Следует помнить об опасности вовлечения в шов баугиниевой заслонки с
последующим развитием кишечной непроходимости. По этим же соображениям
нельзя подвязывать в погружающие швы культю брыжейки червеобразного
отростка. При воспалительной инфильтрации стенки слепой кишки возможно
погружение культи отдельными швами, а в редких случаях - применение
лигатурного способа.
Санацию брюшной полости производят при срединном разрезе при
местном или распространенном фибринозно - гнойном перитоните. После
осушения от выпота и отграничения зоны воспалительных изменений, а
также аппендэктомии, брюшную полость промывают до чистой воды
стерильным солевым раствором с добавлением антибиотиков
аминогликозидной группы или растворов антисептиков. Для инфузии
антибиотиков в брюшную полость вводят при местном перитоните 1-2, а
при распространенном - 4-6 микроирригаторов через проколы передней
брюшной стенки вне раны.
Резиново - марлевые тампоны применяют при неуверенности в
герметичном погружении культи червеобразного отростка, при
периаппендикулярном абсцессе, обильном наложении некротических тканей
в зоне купола слепой кишки или ретроперитонеальном расположении
червеобразного отростка, при неуверенности в полном удалении отростка.
Тампоны выводят через основной или дополнительный (при нижней
срединной лапаротомии) разрез в правой подвздошной области. При
ретроперитонеальном расположении отростка тампон выводят через
контрапертуру в поясничной области. С 5 дня тампоны подтягивают, а на
8-й день их удаляют и продолжают сменную тампонаду раневого канала до
заживления.
При плотном аппендикулярном инфильтрате, выявленном во время
операции, аппендэктомия недопустима. В брюшную полость вводят
микроирригатор для инфузии растворов антибиотиков, резиново - марлевый
тампон.
При сформированном периаппендикулярном абсцессе производят
вскрытие гнойника и дренирование его полости трубкой и резиново -
марлевым тампоном. Попытки аппендэктомии недопустимы.
Особенности тактики у беременных. Следует учитывать изменение
положения слепой кишки во второй половине беременности при
проецировании разреза передней брюшной стенки. Реальная угроза
выкидыша или преждевременной родовой деятельности после аппендэктомии
требуют щадящей хирургической техники, назначения в пред- и
послеоперационном периодах препаратов, понижающих тонус матки
(прогестерон, витамин Е, 25% раствор сернокислой магнезии
внутримышечно и т.д.) и наблюдения больной акушером - гинекологом.
КЛАССИФИКАЦИЯ. По локализации грыжи подразделяются на паховые,
бедренные, белой линии живота, пупочные, послеоперационные и редкие
формы (спигелиевой линии, внутренние грыжи и т.д.).
По характеру ущемления: эластическое, каловое, пристеночное,
ретроградное. В зависимости от осложнений: с некрозом ущемленного
органа, флегмоной грыжевого мешка, образованием кишечных свищей.
Догоспитальный этап. Обязателен осмотр мест выхода наружных грыж у
всех больных (особенно пожилого и старческого возраста) с неясным
диагнозом, с болями в животе, задержкой стула и газов. При подозрении
на ущемленную грыжу или ее обнаружении больной подлежит немедленной
госпитализации в стационар. Введение анальгетиков и попытка вправить
грыжу недопустимы.
ДИАГНОСТИКА. В приемном покое при несомненном диагнозе ущемленной
грыжи в экстренном порядке производятся общий анализ крови, мочи;
определяются группа крови и резус - фактор, снимается ЭКГ; по
показаниям больной консультируется специалистами, после чего
направляется в операционную (в срок - не более одного часа с момента
поступления в больницу).
В диагностически неясных случаях (ущемленная грыжа - невправимая
грыжа и т.д.) после осмотра больного ответственным хирургом его
переводят в хирургическое отделение для наблюдения с применением
специальных методов обследования больного (рентгеноскопия органов
брюшной полости, лапароскопия, исследование пассажа бария по
кишечнику).
В случае, если в процессе транспортировки в стационар грыжа
самостоятельно вправилась, больной подлежит госпитализации и
пристальному наблюдению. При больших сроках, прошедших с момента
ущемления, и при подозрении на нежизнеспособность кишки, показана
лапароскопия. При ухудшении состояния больного (усиление болей в
животе, появление перитонеальных симптомов, увеличение количества
лейкоцитов в периферической крови) больному показана экстренная
лапаротомия.
ЛЕЧЕНИЕ. Диагноз "Ущемленная грыжа" является показанием к
экстренной операции. Больные с большими сроками ущемления (выраженная
интоксикация) и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями подлежат
госпитализации из приемного отделения в блок интенсивной терапии для
соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение
1,5-2 часов, после чего производится операция. Вопрос о подготовке
больного к хирургическому вмешательству решается совместно
ответственным хирургом и анестезиологом.
В сомнительных случаях (невправимая грыжа, многокамерная
послеоперационная грыжа) вопрос должен решаться в пользу операции.
При оперативном вмешательстве по поводу ущемленной грыжи
предпочтение следует отдавать эндотрахеальному или масочному наркозу.
В отличие от планового грыжесечения при ущемленной грыже вначале
вскрывается грыжевой мешок, фиксируются находящиеся в нем органы и
лишь затем рассекается ущемляющее кольцо. При наличии в мешке петли
кишечника оценивают ее жизнеспособность по цвету серозного покрова,
перистальтике, пульсации сосудов брыжейки. При ретроградном ущемлении
обязателен осмотр петель кишечника, находящихся в брюшной полости.
Объем операции определяется состоянием ущемленного органа. При
жизнеспособном органе (петля кишечника, сальник) производится его
вправление в брюшную полость с пластикой грыжевых ворот. При некрозе
ущемленного органа производится его резекция из герниотомического
доступа, если объем вмешательства небольшой, например, резекция
сальника, после чего производят пластику грыжевых ворот. Пластика при
ущемленных грыжах производится наиболее простым способом. При
ущемленной паховой грыже с некрозом кишки, а также при ущемленной
бедренной резекцию выполняют из герниолапаротомного доступа, затем
производят закрытие грыжевых ворот. При флегмоне грыжевого мешка
показана вначале лапаротомия, ревизия брюшной полости, резекция
нежизнеспособной кишки с энтероанастомозом. После ушивания
лапаротомной раны производят грыжесечение и удаляют некротизированный
орган. Герниопластика не производится, рана тампонируется марлевыми
тампонами с раствором антисептиков.
При большой послеоперационной многокамерной грыже следует рассечь
ущемляющее кольцо, разделить сращения и вправить петли кишечника в
брюшную полость, если нет показаний к их резекции. При небольших
грыжевых воротах производится их пластика. При больших дефектах
апоневроза и в общем тяжелом состоянии больного производится ушивание
только кожи.
КЛАССИФИКАЦИЯ. По этиологии: перфорация хронической язвы,
перфорация острой симптоматической язвы.
По локализации: язвы желудка (малой кривизны, передней или задней
стенки; кардиальные, антральные, препилорические, пилорические), язвы
двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные). По клиническим
формам: прободение в свободную брюшную полость, прободение прикрытое,
прободение атипичное.
По клиническому течению (стадии): стадия первичного шока, стадия
мнимого благополучия, стадия перитонита.
диагностика и госпитализация больного в стационар.
При ясном диагнозе перфоративной язвы перед транспортировкой в
стационар больному следует ввести зонд в желудок и удалить содержимое
с помощью аспирации. Больного необходимо уложить на носилки в
положении со слегка поднятым головным концом.
При наличии признаков шока начинают инфузионную терапию.
могут "смазать", клиническую картину и дезориентировать хирурга
стационара.
ДИАГНОСТИКА. В приемном отделении больной с прободной язвой
осматривается врачом в первую очередь. Производят термометрию тела,
определяют количество лейкоцитов в крови. Снимают ЭКГ. Выполняют
обзорную рентгенографию органов брюшной полости на наличие свободного
газа (если позволяет состояние больного, в вертикальном положении, при
тяжелом положении - в латеропозиции). При недостаточной
информативности обзорной рентгенографии производят пневмографию.
Возможно выполнение гастроскопии с последующей рентгенографией брюшной
полости. При установленном диагнозе в желудок вводится зонд для
опорожнения желудочного содержимого, больной в экстренном порядке
подается в операционную. В неясных случаях больного необходимо
госпитализировать. В хирургическом отделении диагностика должна быть
завершена и диагноз перфоративной язвы подтвержден или отвергнут с
помощью лапароскопии, а при невозможности ее выполнения по тем или
иным причинам, диагностической средне - срединной лапаротомии.
ЛЕЧЕНИЕ. Наличие диагностированной прободной гастродуоденальной
язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к
неотложной операции. Единственным противопоказанием к ней является
агональное состояние больного. При тяжелом состоянии больного в стадии
распространенного перитонита целесообразна кратковременная
предоперационная подготовка (в течение 2-3 часов) в условиях палаты
интенсивной терапии.
При прикрытом прободении больного следует срочно оперировать в
первые 2 суток. По истечении 2 суток с момента прободения при
удовлетворительном общем состоянии больного и отсутствии местных
проявлений со стороны брюшной полости происходит окончательное
прикрытие места прободения (при выполнении лапаротомии в этот период в
гастродуоденальной области находят плотный массивный инфильтрат). В
такой ситуации проводят противовоспалительную и антибактериальную
терапию при динамическом наблюдении за больным для своевременного
обнаружения возможного абсцедирования инфильтрата.
Выбор метода оперативного вмешательства.
Ушивание перфоративной язвы необходимо выполнять при
распространенном перитоните, высокой степени операционного риска
(тяжелые сопутствующие заболевания, старческий возраст больного); у
молодых больных со "свежей", "юношеской" язвой без морфологических
признаков хронического процесса и язвенного анамнеза; при перфорации
стрессорных симптоматических язв.
Ушивают перфоративное отверстие в поперечном направлении по
отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки
отдельными серозно - мышечными швами в два ряда. Линию швов прикрывают
прядью большого сальника, которую фиксируют к стенке органа вокруг
места ушивания несколькими швами.
Санацию и дренирование брюшной полости осуществляют в зависимости
от распространенности перитонита (см. соответствующий раздел).
Критериями для решения вопроса о возможности проведения операций,
направленных на излечение язвы, должны быть: длительный язвенный
анамнез, менее чем 6-часовая давность перфорации, состояние больного,
позволяющее проводить более продолжительную и травматичную операцию,
чем ушивание язвы; достаточная квалификация хирурга, наличие
необходимого инструментария, аппаратуры и медицинского персонала.
Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой
показана, при локализации перфоративной язвы на передней стенке
луковицы двенадцатиперстной кишки, не сопровождающейся значительным
воспалительным инфильтратом. Из методов ваготомии в условиях
экстренной операции предпочтение следует отдавать самому технически
простому - стволовой ваготомии. Иссечение язвы производят вместе с
передней полуокружностью привратника. Применяют два основных метода -
пилоропластику по Гейнеке - Микуличу или, что более предпочтительно,
пилоропластику по Финнею.
Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной
язвы целесообразно выполнять у больных молодого и среднего возраста
при отсутствии грубой рубцовой деформации привратника и
двенадцатиперстной кишки лишь в условиях специализированных
гастроэнтерологических отделений, занимающихся разработкой вопросов
хирургического лечения язвенной болезни.
Пилороантрумэктомия с ваготомией (стволовой) показана у больных
без выраженной степени операционного риска при наличии признаков
доуденостаза (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка)
или при сочетанной форме язвенной болезни, когда обнаруживают
перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка.
Резекция желудка показана при прободении хронической язвы
желудка.
Особенности ведения послеоперационного периода зависят от
характера выполненного вмешательства и распространенности перитонита.
КЛАССИФИКАЦИЯ. Для обоснования хирургической тактики необходимо
четкое разграничение язв по локализации: желудок, двенадцатиперстная
кишка, сочетанная форма язвенной болезни. Необходимо так же различать
хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Определение степени тяжести кровопотери проводят на основании данных
анамнеза, объективного обследования больного и экстренных лабораторных
исследований. Среди лабораторных исследований, характеризующих тяжесть
кровопотери, должны быть учтены следующие показатели: число
эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокритное число, дефицит ОЦК, в
особенности дефицит ГО. Для определения тяжести кровопотери по клинико
Лабораторным показателям наиболее удобна классификация А.И.Горбашко
(1982 г.)
Догоспитальный этап. Немедленной госпитализации подлежат не
только больные с продолжающимся кровотечением, но и больные с
состоявшимся кровотечением. Во время транспортировки применяют
симптоматическую терапию. Госпитализация больных с желудочными
кровотечениями должна осуществляться в крупные хирургические
стационары, в которых имеются все условия для диагностики и лечения на
современном уровне (НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, ГКБ им.
С.П.Боткина, клинические городские больницы NN 1, 3, 4, 7, 13, 15, 20,
23, 29, 31, 33, 40, 50, 51, 53, 55, 57, 61, 64, 67, 70, 81).
ДИАГНОСТИКА язвенных гастродуоденальных кровотечений должна быть
подчинена задачам по выявлению источника кровотечения и оценки тяжести
кровопотери.
В приемном покое диагноз желудочно - кишечного кровотечения
ставят на основании характерных жалоб, анамнестических данных
(гематомезис, мелена, признаки острой кровопотери), данных
физикального и лабораторного обследования, результатов аспирации
желудочного содержимого. Больной осматривается ответственным дежурным
хирургом, который определяет тактику ведения больного. Диагноз
уточняется с помощью эзофагогастродуоденоскопии, при которой
устанавливают источник кровотечения, темп кровопотери, величину и
локализацию язвы, ее глубину, кровоточащий или тромбированный сосуд в
язве. Эти данные в сочетании с оценкой кровопотери необходимы для
прогнозирования риска рецидива кровотечения. Производится попытка
остановки кровотечения. Если позволяет состояние больного,
гастродуоденоскопия проводится в приемном покое. При угрожающих жизни
тяжелых гастродуоденальных кровотечениях больного переводят в
хирургическое отделение, палату интенсивной терапии или подают
экстренно в операционную, где эндоскопия проводится параллельно с
интенсивной терапией.
Рентгенологический метод в период желудочного кровотечения в
настоящее время имеет лишь вспомогательное значение и может
применяться при отсутствии условий для проведения гастродуоденоскопии.
ЛЕЧЕНИЕ. Основой лечебной тактики при язвенных гастродуоденальных
кровотечениях является консервативная терапия.
Консервативное лечение включает в себя применение местных
воздействий и общих лечебных средств, направленных на остановку
кровотечения из язвы и на быстрое восстановление ОЦК:
А) промывание желудка ледяной водой;
Б) эндоскопические методы остановки кровотечения с применением
физических агентов (электрокоагуляция, орошение раствором спирта,
клея). Методы позволят подготовить тяжелобольных к оперативному
вмешательству и произвести его в более выгодных условиях;
В) препараты, понижающие кислотность желудочного сока (частый
прием антацидов, препаратов из группы блокаторов Н2-рецепторов);
Г) инфузионная терапия, направленная на быстрое восстановление
объема крови, нормализацию коллоидно - осмотического давления,
кислородной емкости, а также реологических и коагуляционных свойств.
Оперативное лечение должно быть предпринято в процессе проведения
комплексной интенсивной терапии и динамической оценки ее
эффективности.
При определении показаний к неотложной операции следует выделить
две группы больных.
Первая группа - больные с кровотечением тяжелой или средней
степени, которым не удалась эндоскопическая остановка кровотечения, а
также больные с рецидивом кровотечения в стационаре. Этим больным
операция должна быть выполнена в ближайшие 2-3 часа, в течение которых
проводится интенсивная инфузионная терапия, стабилизация
гемодинамических показателей. В эту же группу входят и наиболее
тяжелые больные с массивным продолжающимся кровотечением, у которых
интенсивную терапию целесообразно выполнять на операционном столе. В
такой ситуации операция должна быть начата даже при низких
гемодинамических показателях.
Вторая группа - больные с кровотечением тяжелой или средней
степени, которым выполнена эндоскопическая остановка кровотечения, но
по клинико - эндоскопическим данным велика угроза рецидива
кровотечения. Больным этой группы оперативное вмешательство производят
в течение 12-24 часов - периода времени, необходимого для подготовки к
операции.
Выбор метода операции решается в зависимости от клинической
ситуации, степени операционного риска и личного опыта хирурга.
При дуоденальных язвах у больных с высокой степенью операционного
риска показана операция прошивания кровоточащего сосуда язвы (или ее
иссечение) с пилоропластикой и стволовой ваготомией.
Допустима антрумэктомия со стволовой ваготомией при этой же
локализации язвы у больных со сравнительно малой степенью
операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя степень
кровопотери). Отрицательной стороной этой операции является ее большая
техническая сложность, однако она обеспечивает более надежную
остановку кровотечения и большой радикализм язвенной болезни.
При язве тела желудка показана дистальная резекция желудка с
удалением источника кровотечения. У больных с крайне высокой степенью
оперативного риска может быть выполнена гастротомия и прошивание
кровоточащего сосуда.
Больные с остановившимся кровотечением из язвы и невысоким риском
рецидива кровотечения должны быть оперированы в плановом порядке через
2-4 недели, после полной компенсации гемеостаза и детального
обследования. Вопрос о выборе операции решается как и у больных с
хроническими язвами.
КЛАССИФИКАЦИЯ: катаральный, флегмонозный, гангренозный,
перфоративный холецистит. Каждый приступ острого холецистита,
независимо от длительности страдания желчнокаменной болезнью, следует
расценивать как острый холецистит.
Деструктивные формы холецистита (флегмонозный, гангренозный,
перфоративный) обычно осложняются местным перитонитом. При
воспалительном процессе в брюшной полости диагноз уточняется -
"местный перитонит", "распространенный перитонит".
При объективном подтверждении наличия конкрементов в желчном
пузыре диагноз дополняется - "острый калькулезный холецистит". Острый
холецистит может сочетаться с другими осложнениями желчнокаменной
болезни. Они должны быть отражены в диагнозе - "холедохолитиаз",
"холангит", "механическая желтуха" и пр. Диагноз "холецистопанкреатит"
должен быть расшифрован, например, "острый флегмонозный холецистит,
острый отечный панкреатит"; "острый гангренозный холецистит,
геморрагический панкреонекроз" и т.д.
Догоспитальный этап. Все больные с клинической картиной острого
холецистита подлежат экстренной госпитализации в хирургическое
отделение. В качестве первой помощи применяют спазмолитические
средства.
ДИАГНОСТИКА. В приемном отделении больным холециститом после
осмотра производят анализ крови (количество лейкоцитов), анализ мочи
на диастазу, при наличии желтушности кожных покровов определяют
билирубин в крови и желчные пигменты в моче. Снимают ЭКГ. По
показаниям больные консультируются терапевтом. В хирургическом
отделении для уточнения диагноза после физикального обследования
проводят комплекс лабораторных исследований (клинический анализ крови,
билирубин, мочевина, АсТ, АлТ, альфа-амилаза крови, альфа-амилаза
мочи), специальные методы (сонография печени, поджелудочной железы,
желчного пузыря, лапароскопия, тепловизионная индикация). Показаниями
к экстренной лапароскопии являются: неясный диагноз при наличии
признаков воспаления в брюшной полости; необходимость верификации
формы и распространенности воспалительного процесса при четкой
клинической картине острого холецистита; острый холецистит,
осложненный холангитом и механической желтухой.
ЛЕЧЕНИЕ. Эндоскопические манипуляции при остром холецистите:
1. Лапароскопическая холецистостомия;
2. Дренирование подпеченочного пространства.
Лапароскопическая холецистостомия показана при флегмонозном
холецистите (без явлений распространенного перитонита) при высоком
риске оперативного вмешательства.
Лапароскопическая холецистостомия показана у больных:
1) пожилого и старческого возраста при общем тяжелом состоянии;
2) любой возрастной группы с тяжелыми сопутствующими
заболеваниями;
3) с осложнениями желчнокаменной болезни (холангит, механическая
желтуха, печеночная недостаточность).
Методом выбора является наложение холецистостомы чрезпеченочно,
"вплотную" или "на протяжении" под контролем лапароскопа.
Дренирование желчного пузыря обеспечивает декомпрессию и стихание
острого воспалительного процесса. Желчный пузырь и
холецистостомический катетер следует ежедневно промывать раствором
антибиотиков.
Рентгенологическое исследование (прямую фистулохолецистографию)
необходимо производить сразу после наложения лапароскопической
холецистостомы с целью контроля положения катетера. Повторное
рентгенологическое исследование производят на 5-7 сутки.
При невозможности выполнения лапароскопической холецистостомии у
больных с высокой степенью операционного риска производят наложение
наружного свища на желчный пузырь с удалением конкрементов, из
небольшого (6-8 см) лапаротомного разреза без ревизии брюшной полости,
желательно под местной анестезией.
Оперативное лечение. Экстренная операция показана при остром
деструктивном холецистите с явлениями распространенного перитонита.
Отсроченная операция показана при нарастающей механической
желтухе и холангите при невозможности их эндоскопического разрешения,
а также у лиц молодого возраста при отсутствии эффекта консервативной
терапии.
Плановая операция показана после стихания острого воспалительного
процесса; после лапароскопического дренирования желчного пузыря - не
ранее 8-10 суток.
При холедохолитиазе или стенозе выходного отдела холедоха
необходимо до основной операции произвести эндоскопическую
папиллотомию. Холецистэктомию выполняют под эндотрахеальным наркозом.
У больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими
заболеваниями возможно применение перидуральной анестезии. Операцию
производят из косого разреза в правом подреберье. В отдельных случаях
применяют верхне - срединный лапаротомный доступ.
Холецистэктомию производят "от шейки" с раздельной перевязкой
пузырной артерии и пузырного протока. При наличии выраженного
воспалительного инфильтрата в области гепатодуоденальной связки и в
области шейки желчного пузыря холецистэктомию выполняют "от дна".
Во всех случаях при холецистэктомии следует производить ревизию
внепеченочных желчных протоков, включая интраоперационную
холангиографию, за исключением случаев достоверной дооперационной
диагностики.
Холедохотомия показана при наличии конкрементов в общем желчном
протоке, холангите и стенозах дистального отдела холедоха.
Холедохотомия, выполненная при наличии гнойного холангита и
проходимости большого дуоденального соска должна завершаться
дренированием по Керу. Холедохотомия, выполненная по поводу
холедохолитиаза может быть завершена:
А) дренированием через культю пузырного протока при одиночных
камнях и полной проходимости большого дуоденального соска;
Б) дренированием по Керу при множественных мелких камнях и
проходимости большого дуоденального соска;
В) холедоходуоденоанастомозом при широком холедохе в стенозе
дистальной его части на значительном протяжении.
Оперативные вмешательства на желчном пузыре и желчевыводящих
протоках заканчивают дренированием подпеченочного пространства толстым
трубчатым (предпочтительнее двухпросветным) дренажом, который выводят
через прокол брюшной стенки вне операционной раны. Дренаж удаляют
через 5-7 и более дней.
Введение тампонов показано только при неостановленном капиллярном
кровотечении из ложа желчного пузыря или с целью отграничения
перипузырного абсцесса от свободной брюшной полости.
Дренаж из холедоха удаляют через 10-14 дней после контрольного
рентгеноконтрастного исследования холедоха.
КЛАССИФИКАЦИЯ: отечный панкреатит, жировой и геморрагический
панкреонекроз. Каждая форма панкреонекроза может иметь очаговый,
субтотальный и тотальный характер поражения. Абдоминальные осложнения
острого панкреатита: механическая желтуха, ферментативный и гнойный
панкреатит, парапанкреатит, постнекротические осложнения (гнойный
панкреатит, абсцесс поджелудочной железы, абсцесс сальниковой сумки,
забрюшинная флегмона, псевдокиста).
Догоспитальный этап. Основная задача - возможно более ранняя
диагностика и госпитализация в стационар, так как формирование
необратимых структурных изменений в поджелудочной железе происходит в
течение 6-12 часов при геморрагической и через 24 часа при жировой
форме панкреонекроза. Медикаментозная терапия:
1. Спазмолитики (2% раствор папаверина 1-2 мл или 2% раствор
но-шпы 2 мл в/м при нормальном артериальном давлении).
2. Холинолитики (0,1% раствор атропина или скополамина в/м).
3. Антигистаминные препараты (1% раствор димедрола, 2,0% раствор
пипольфена 2 мл).
4. 0,5% раствор новокаина 20-40 мл в/в.
5. 5% раствор эфедрина 1 мл или 1% раствор мезатона 1 мл, 60 мг
преднизолона при коллапсе.
Госпитализация больных с панкреонекрозом должна осуществляться в
крупные хирургические стационары (НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, ГКБ
им. С.П.Боткина, клинические городские больницы NN 1, 3, 4, 7, 13, 15,
20, 23, 29, 31, 33, 40, 50, 51, 53, 55, 57, 61, 64, 67, 70, 81).
ДИАГНОСТИКА. Основная задача врача приемного отделения
заключается в диагностике острого панкреатита как такового. Ошибки
диагностики наиболее часто возникают при панкреонекрозе с выпотом в
брюшной полости, когда клинические проявления становятся
трудноразличимыми с симптомами острого холецистита, перфоративной язвы
желудка или двенадцатиперстной кишки, перитонита неясной природы и пр.
Диагностическая настороженность должна быть также у больных
панкреонекрозом с преобладанием экстраперитонеальных признаков
(энцефалопатия, острая почечная недостаточность и пр.). В целях
экспресс - диагностики основное значение принадлежит определению
амилазы в моче и / или крови, числа лейкоцитов в крови. С
дифференциально - диагностической целью могут быть предприняты
рентгенологические исследования, ЭКГ, консультации смежных
специалистов.
В течение первых часов пребывания больных в хирургическом
отделении необходимо решить следующие диагностические задачи:
подтвердить (установить) острый панкреатит, верифицировать его форму,
выявить ранние абдоминальные и экстраабдоминальные осложнения, оценить
тяжесть течения (прогноз) заболевания. С целью ранней диагностики
острого панкреатита, особенно верификации его морфологических
разновидностей и установления ранних абдоминальных осложнений, должны
быть использованы инструментальные исследования (ультразвуковое
исследование поджелудочной железы и желчных путей, лапароскопия,
гастродуоденоскопия). Помимо высокой диагностической информативности
эти методы позволяют обеспечить билиарную декомпрессию путем наложения
микрохолецистостомы, папиллотомии, дренировать брюшную полость. Кроме
того, эти методы позволяют в динамике проводить оценку состояния
внепеченочных желчных путей, поджелудочной железы и брюшной полости.
Адекватная оценка тяжести состояния больных панкреонекрозом и
процесса в поджелудочной железе предполагает обязательное
рентгенологическое исследование грудной клетки и живота, ЭКГ,
определение ОЦК, ЦВД, сердечного выброса, гематокрита, газов и КЩС
крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, билирубина, мочевины,
креатинина, кальция, сахара, альбумина.
Проведение перечисленных диагностических мероприятий, как
впрочем, и многочисленных методов интенсивной терапии требует
госпитализации больных преимущественно в специализированные лечебные
учреждения.
Все формы острого панкреатита подлежат преимущественно
консервативному лечению. Однако объем интенсивной терапии,
целесообразная продолжительность и критерии эффективности различны при
отдельных формах острого панкреатита.
ЛЕЧЕНИЕ ОТЕЧНОЙ ФОРМЫ ПАНКРЕАТИТА осуществляется в хирургическом
отделении.
Консервативное лечение включает:
1. Устранение болевого синдрома (блокада круглой связки печени
0,25% раствором новокаина, введение спазмолитиков и анальгина 60% в/м
4 раза в сутки, при необходимости 2% раствора промедола 1 мл в/м 1-3
раза в сутки; в/в инфузия глюкозо - новокаиновой смеси 400 мл).
2. Обеспечение функционального покоя поджелудочной железе (голод,
аспирация желудочного содержимого, холод на живот, инъекции 0,1%
раствора атропина по 0,5 мл 2 раза в сутки (атропин не применяет у лиц
старше 60 лет).
3. Антигистаминные препараты и антиаллергические средства:
(пипольфен 2,5% раствор по 2 мл 2 раза в сутки или супрастин 2% по 1
мл; димедрол 1% по 1 мл 4-5 раз; 1% хлорид кальция 100 мл в сутки
в/в).
4. Для улучшения кровообращения и обмена веществ в поджелудочной
железе: платифиллин 0,2% по 2 мл 4 раза в сутки, реополиглюкин в/в 400
мл, а также АТФ, кокарбоксилаза, витамины группы В.
5. В ряде случаев (высокая специфическая интоксикация) -
внутривенный форсированный диурез.
Оперативное лечение в остром периоде не показано. При наличии
желчнокаменной болезни через 1-2 месяца после купирования острого
процесса производится плановая операция на желчных путях.
Указанная терапия обеспечивает стихание основных клинических
симптомов и нормализацию лабораторных показателей обычно в первые
сутки. Напротив, выраженный болевой синдром, упорная рвота, мышечное
напряжение в эпигастральной области, сохранение значительной
амилазурии в процессе терапии, практически достоверно свидетельствуют
о панкреонекрозе. Ультразвуковое исследование позволяет оценить
динамику процесса в поджелудочной железе. При подозрении на
панкреонекроз необходима лапароскопия.
ЛЕЧЕНИЕ ПАНКРЕОНЕКРОЗА должно проводиться в отделении реанимации
по принципам интенсивной терапии "критических состояний" с первых
часов поступления больного. Лечение включает: блокаду экзокринной
панкреатической секреции, выведение ферментов из организма,
инактивации панкреатических ферментов, профилактику гнойных осложнений
заболевания.
1. Блокада экзокринной функции поджелудочной железы: регионарное
введение в чревный ствол цитостатика 5-фторурацила из расчета 5 мг/кг
массы тела больного или в аорту (уровень IX-X грудного позвонка) - 10
мг/кг;
Или рибонуклеаза по 1-3 мг/кг массы в чревную артерию или
внутриаортально, внутривенно.
Цитостатик вводят через катетер, введенный в чревную артерию или
аорту по методике Сельдингера (всю суточную рассчитанную дозу
одномоментно, повторные введения зависят от ферментативной активности
панкреатических ферментов в крови или моче). При отсутствии условий
для регионарного внутриартериального или внутриаортального введения
препараты вводят внутривенно: 5-фторурацил из расчета 15 мг/кг массы
тела или вместо него применяют циклофосфан из расчета 3 мг/кг массы
тела внутримышечно. Нецелесообразно применять 5-фторурацил и другие
блокаторы секреции при развитии гнойных осложнений и нормальной
ферментативной активности поджелудочной железы.
2. Выведение ферментов из организма:
А) внутриартериальный форсированный диурез ("чревная перфузия")
осуществляется через катетер, введенный в аорту или чревный ствол.
Типичный вариант проведения форсированного диуреза состоит из 3
этапов:
1. "Водная нагрузка" растворами в объеме до 3-4 литров в сутки
(глюкозо - новокаиновая смесь, 5% раствор глюкозы с инсулином, солевые
растворы, реополиглюкин и другие дезагреганты, лактосол). Контроль:
ОЦК, гематокрит, ЦВД, почасовой диурез.
2. Струйное введение маннитола из расчета 1,5 г/кг массы тела или
лазикс 2-4 мл с 2,4% раствором эуфиллина 20 мл.
3. Коррекция белково - электролитных и других нарушений путем
введения калия хлорида, натрия хлорида, панангина, плазмы, альбумина,
лактосола.
Обязательным компонентом "чревной перфузии" является введение
антибиотиков. В первые 3-5 дней оптимальным является введение до 2 г
канамицина. "Чревная перфузия" обеспечивает инфильтрацию
лекарственными препаратами тканей бассейна чревной артерии, коррекцию
водных секторов и "вымывание" токсических веществ из патологического
очага.
В отдельных случаях лечения панкреонекроза, при отсутствии
условий, допустимо применение внутривенного форсированного диуреза. У
больных 60 лет и старше часто возникает опасность декомпенсации
сердца, что заставляет ограничивать объем внутривенной инфузии.
"Чревная перфузия" лишена этих недостатков.
Б) Перитонеальный диализ. Показание - наличие геморрагического
или серозного выпота в брюшной полости, обнаруженного при
лапароскопии. Один из полихлорвиниловых дренажей с множественными
отверстиями укладывается при помощи дополнительного троакара в правый
через троакар после удаления оптики лапароскопа в верхний этаж брюшной
полости под печенью (дренаж - ороситель). По нему вводят одномоментно
быстрой струей 1-1,5 л диализата (0,5-0,75 л 0,9% раствора хлорида
натрия и такое же количество 0,25% раствора новокаина с добавлением в
последние порции 0,25-0,5 г канамицина). В течение суток проводят 4-6
таких сеансов. Продолжительность перитонеального диализа составляет
3-4 дня (в зависимости от количества экссудата).
В) С целью детоксикации может быть применена гемосорбция или
дренирование грудного лимфатического протока с лимфосорбцией.
При билиарной гипертензии и желтухе показана лапароскопическая
холецистостомия, а при ущемленном камне Фатерова соска -
эндоскопическая папиллотомия.
Г) Антиферментная терапия. Инактивация панкреатических ферментов
осуществляется с помощью гордокса (до 500 тыс.), трасилола (до 200
тыс.), контрикала (до 70 тыс.) и др. Курс антиферментной терапии
составляет 5-7 дней. Основной путь их введения - внутривенный.
Д) Канюляция большого дуоденального соска позволяет провести
аспирацию содержимого холедоха и главного панкреатического протока. В
результате таких манипуляций удается восстановить отток желчи и
панкреатического сока.
Лечение панкреонекроза в первые 5-10 дней заболевания
консервативное. Оперативное вмешательство выполняется лишь по строгим
показаниям:
1. Невозможность уточнения лапароскопией диагноза острого
панкреатита и панкреатогенной природы имеющегося перитонита.
2. Некупирующаяся эндоскопическими методами желтуха.
Тактика при постнекротических осложнениях. К 6-8 дню от начала
заболевания при панкреонекрозе в большинстве случаев отчетливо
формируются клинические проявления постнекротических осложнений в виде
инфильтрата в эпигастрии, появления болей в левом реберно -
позвоночном углу, нарастающей гипертермии. Раннее выявление очагов
асептического или гнойного расплавления поджелудочной железы или
окружающих тканей обеспечивает динамическое ультразвуковое
исследование, рентгенологическое исследование брюшной полости с
контрастированием желудка, контроля лейкоцитарного индекса
интоксикации. При наличии околопанкреатического инфильтрата показана
антибиотикотерапия (в чревный ствол, внутриаортально, внутривенно),
внутривенный или внутриартериальный форсированный диурез, гемодилюция.
Лечение гнойных осложнений панкреонекроза. Абсцесс поджелудочной
железы, сальниковой сумки, забрюшинная флегмона возникают у больных на
10-30 день. При диагностировании этих осложнений (клинические
проявления, лабораторные данные, данные УЗИ и компьютерной томографии)
показано оперативное вмешательство - вскрытие и дренирование полости
абсцесса толстыми дренажами, удаление детрита и свободно лежащих
секвестров. Оперативный доступ - срединная лапаротомия, дополненная
разрезами в подреберьях и / или люмботомией для дренирования.
Марсупиализация сальниковой сумки приемлема только для
дренирования нагноившихся ложных кист. При дренировании помимо
тампонов необходимо использовать дренажи для постоянной длительной
активной аспирации.
После стихания острых явлений с целью диагностики причин
панкреатита проводятся следующие исследования:
1. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной
кишки.
2. Внутривенная холеграфия.
3. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы.
4. Гастродуоденоскопия.
5. Ретроградная панкреатохолангиография.
Данные клинического наблюдения и инструментального обследования
позволяют выделить 4 причины панкреатита:
1. Холепанкреатит (желчнокаменная болезнь).
2. Стеноз большого дуоденального соска (папиллопанкреатит).
3. Автономный панкреатит (изменения в паренхиме железы).
4. Хроническая дуоденальная непроходимость (дуоденопанкреатит).
Операция у больных, перенесших панкреонекроз, отличается
многокомпонентностью, сложностью предоперационной подготовки и
послеоперационного ухода, а также значительными техническими
трудностями. Поэтому выполнение их оправдано, как правило, в
специализированных учреждениях или центрах, обладающих
соответствующими специалистами и необходимой материальной базой, через
2-3 месяца после ликвидации острых явлений.
КЛАССИФИКАЦИЯ: странгуляционная (заворот, узлообразование,
ущемление), обтурационная (опухоль, инородные тела), смешанная
(инвагинация). По уровню (высокая - тонкокишечная и низкая -
толстокишечная). Спаечная кишечная непроходимость может протекать по
типу обтурационной (что наблюдается чаще) или странгуляционной.
Догоспитальный этап. Больные с клинической картиной кишечной
непроходимости или подозрением на нее (боли в животе, рвота, задержка
стула и газов) должны быть немедленно госпитализированы. Рекомендуется
введение спазмолитических средств, при наличии рвоты вводят зонд в
желудок и эвакуируют желудочное содержимое. Применение анальгетиков и
наркотиков противопоказано.
ДИАГНОСТИКА. В приемном отделении проводятся: физикальное
обследование больного, включая вагинальное и ректальное исследование,
определение гемоглобина, гематокрита, числа лейкоцитов, электролитов,
КЩС, группы крови и резус - фактора.
В обязательном порядке проводят рентгенологическое исследование:
рентгеноскопию грудной клетки и обзорное полипозиционное исследование
брюшной полости в вертикальном, горизонтальном и боковых позициях. При
подозрении на толстокишечную непроходимость вопрос о проведении
ирригоскопии в срочном порядке решается совместно хирургом и
рентгенологом. В ряде случаев при толстокишечной непроходимости с
дифференциально - диагностической целью целесообразно проведение
колоноскопии. Для подтверждения или отказа от диагноза тонкокишечной
непроходимости допустим рентгенологический контроль за продвижением
сульфата бария по кишечнику.
ЛЕЧЕНИЕ. В отделении больные с установленным, диагнозом кишечной
непроходимости в зависимости от тяжести состояния требуют
дифференцированного подхода к проведению коррегирующей терапии.
Консервативная терапия включает:
2. Сифонная клизма.
3. Коррекция водно - электролитных и белковых нарушений.
4. Медикаментозная стимуляция кишечника допускается только при
паралитической кишечной непроходимости (обычно послеоперационной).
Эффективность консервативных мероприятий оценивается клинически и
при необходимости повторным рентгенологическим исследованием брюшной
полости. Консервативная терапия при острой кишечной непроходимости не
должна затягиваться более 2 часов, при опухолевой непроходимости этот
срок может быть увеличен до 4-6 часов.
Оперативное вмешательство при острой кишечной непроходимости
проводят под эндотрахеальным наркозом. За 30 минут до проведения
кожного разреза внутривенно капельно вводят 500 мг метронидазола в 5%
растворе глюкозы и одномоментно шприцом антибиотик широкого спектра
действия (цефамизин, кефзол - 20-25 мг/кг, гентамицин - 2-3 мг/кг).
Оперативным доступом при кишечной непроходимости является широкая
срединная лапаротомия.
Последовательность выполнения хирургических манипуляций по
вскрытии брюшной полости должна состоять в следующем:
1. Взятие экссудата для бактериологического исследования.
2. Проведения блокады корня брыжейки тонкой кишки введением 0,25%
раствора новокаина в количестве 120-150 мл.
3. Ревизия органов брюшной полости, определение уровня
непроходимости и устранение ее причины.
При некрозе кишки производят резекцию в пределах жизнеспособных
тканей, отступив от зоны некроза в приводящем отделе на 30-40 см, в
отводящем отделе - на 15-20 см. Завершают резекцию формированием
кишечного анастомоза по типу "конец в конец" или "бок в бок".
Во всех случаях тонкокишечной непроходимости операцию заканчивают
назоинтестинальной интубацией.
При опухолевой обтурации выбор метода зависит от стадии
заболевания и тяжести состояния больного.
Операции выполняются в неотложном, срочном или плановом порядке
(после разрешения явлений непроходимости). Последние имеют несомненные
преимущества в радикализме и сопровождаются наименьшей летальностью.
Поэтому целесообразны попытки разрешения непроходимости
консервативными способами (клизмы, эндоскопические пособия).
Неотложные операции (в первые 4-6 часов после поступления)
выполняют при полной неэффективности консервативных мероприятий.
Проводят кратковременную предоперационную подготовку, направленную на
дезинтоксикацию и стабилизацию гемодинамики.
При тяжелом общем состоянии больного проксимальнее опухоли
накладывают двухствольную кишечную стому, санируют и дренируют брюшную
полость. Если позволяет состояние больного, то следует стремиться к
удалению опухоли, но без первичного восстановления непрерывности
кишечника. Предпочтительным способом разгрузки кишечника при
непроходимости, вызванной опухолью слепой кишки, является наложение
временной полной илеостомы в виде хоботка (по методу Брука или
Торнбола). Такая илеостома может быть самостоятельной операцией (при
невозможности удаления опухоли в первый этап лечения) или является
заключительным моментом правосторонней гемиколэктомии.
Цекостома допустима при неотложных операциях по поводу
стенозирующей опухоли печеночного изгиба и проксимальной части
поперечной ободочной кишки.
При более дистальных локализациях опухоли всегда следует
накладывать концевую или двухствольную колостому с полным отключением
пассажа содержимого в дистальном направлении. Выполняют разгрузочную
петлевую колостому со шпорой, а при возможности удаления опухоли -
операцию типа Микулича или операцию Гартмана.
Второй этап оперативного лечения у больных с неудаленной
операбельной опухолью обычно предпринимают через 3-4 недели.
В остальных случаях (после удаления опухоли в первый этап)
восстановление непрерывности кишечника производят через 4-6 месяцев.
Срочные операции (в первые 2-3 суток с момента госпитализации)
производят после полного комплекса необходимых диагностических
исследований на фоне частичного разрешения непроходимости
консервативным путем. Основной целью оперативного лечения является
удаление опухоли без восстановления непрерывности кишечного тракта в
связи с опасностью возникновения недостаточности швов анастомоза.
Принципиально показаны те же типы операций, что и при неотложных
вмешательствах.
Принципы ведения больных в послеоперационном периоде.
1. Проведение интенсивной терапии, направленной на коррекцию
метаболических нарушений, введение обезболивающих, сердечно -
сосудистых средств и антибиотиков.
2. Нормализация функции желудочно - кишечного тракта путем
активной декопрессии, кишечного лаважа, энтерального питания (с 3-4
суток) и средств, стимулирующих перистальтику кишечника.
3. Назоинтестинальная декомпрессия проводится в течение 3-4 дней
(до восстановления моторики кишечника). В случаях спаечной болезни в
целях профилактики рецидива непроходимости в ближайшем
послеоперационном периоде интубация ("шинирование") может
осуществляться до двух недель.
4. Для борьбы с анаэробной инфекцией в течение 3-х дней
продолжается введение метронидазола.
КЛАССИФИКАЦИЯ: местный перитонит, занимающий одну из девяти
анатомических областей брюшной полости и распространенный перитонит,
занимающий две и более анатомические области. Выделяют также
неотграниченные (диффузные) и отграниченные (абсцессы брюшной полости)
формы гнойного перитонита.
Догоспитальный этап. Больные с признаками перитонита любого
генеза должны быть немедленно госпитализированы в хирургический
стационар. Введение анальгетиков и наркотиков противопоказано. В
зависимости от тяжести состояния больного и функциональных нарушений
органов и систем в период транспортировки проводят симптоматическую
терапию.
ДИАГНОСТИКА. В приемном отделении больной должен быть обследован
в минимально короткий срок (осмотр, термометрия, анализы крови и мочи,
электрокардиограмма). В экстренном порядке больной осматривается
ответственным дежурным хирургом и подается в операционную.
ЛЕЧЕНИЕ. Основным патогенетическим средством лечения гнойного
перитонита является экстренное хирургическое вмешательство. У больных,
находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, допустима
кратковременная предоперационная подготовка: введение назогастрального
зонда, 6% раствора гемодеза (100,0), 10% раствора реополиглюкина
(400,0), 3% раствора хлорида калия (50,0), 0,9% раствора хлорида
натрия (500,0). Полезно ввести капельно внутривенно 1 г антибиотика из
ряда цефалоспоринов.
Любое оперативное вмешательство по поводу гнойного перитонита
предпочтительно выполнять под эндотрахеальным наркозом. Оптимальным
оперативным доступом при распространенных формах перитонита является
срединная лапаротомия. Доступ должен быть достаточно широким для
выполнения радикальной операции, тщательного туалета и дренирования
брюшной полости.
Порядок выполнения хирургических манипуляций при оперативном
вмешательстве по поводу распространенного перитонита следующий:
1. Срединная лапаротомия.
2. Взятие экссудата для бактериологического исследования.
3. Эвакуация экссудата.
4. Ревизия брюшной полости и ликвидация источника перитонита.
5. Тщательный туалет (отмывание) брюшной полости.
6. Введение назоинтестинального зонда.
7. Введение 100-150 мл 0,25% новокаина в корень брыжейки.
8. Введение дренажей в брюшную полость.
9. Ушивание лапаротомной раны.
При выполнении этапа ликвидации источника распространенного
перитонита следует выбирать наиболее простые и надежные способы.
Туалет (отмывание) брюшной полости необходимо производить
большими количествами (от 5 до 15 л) жидкости: диоксидина,
хлоргексидина, изотонических солевых растворов с антибиотиками и др.
Применение сильных детергентов нежелательно.
Для декомпрессии кишечника в условиях перитонита необходимо
проведение назоинтестинального зонда.
При надежном удалении источника перитонита и серозно - гнойном
характере экссудата целесообразно закрытие брюшной полости наглухо с
введением 4-6 микроирригаторов для антибактериальной терапии в
послеоперационном периоде. При этом необходимо дренирование
нижележащих отделов брюшины 1-2 трубчатыми дренажами.
При тяжелом распространенном фибринозно - гнойном перитоните в
токсической и терминальных стадиях показано промывание (лаваж) брюшной
полости в послеоперационном периоде.
Открытый (лапаростомия) и полуоткрытый (многократная
релапаротомия) методы лечения должны применяться только при наиболее
тяжелых формах распространенного фибринозно - гнойного воспаления
брюшины в хирургических стационарах высокой квалификации,
располагающих соответствующими условиями для интенсивного ведения
больного.
Наложение подвесной энтеростомы в современных условиях должно
быть полностью оставлено.
Введение тампонов в брюшную полость допустимо только при
невозможности удаления источника перитонита или при отсутствии
уверенности в полном гемостазе.
Антибактериальная терапия распространенного перитонита должна
быть достаточно интенсивной, в среднем 0,05 г антибиотика на 1 кг веса
тела. Наиболее эффективными антибиотиками являются цефалоспорины.
Допустимо также применение аминогликозидов в сочетании с
полусинтетическими или нативными пенициллинами. При сочетанном
применении антибиотиков общая их доза не должна превышать количеств,
максимально допустимых фармакопеей.
Потребности больного в первые несколько суток послеоперационного
периода при распространенном перитоните составляют: белок - 180-200 г,
калий - 4 г, натрий - 6 г, энергоресурс - 2500 ккал. Исходя из этого
нужно строить программу компенсации метаболических нарушений при
распространенном перитоните. Главным образом компенсация
осуществляется путем инфузионной терапии через центральную вену. Со
2-3 дня послеоперационного периода целесообразно энтеральное зондовое
